各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)、遼河口生態(tài)經(jīng)濟區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構：

　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《盤錦市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。

　　盤錦市人民政府辦公室    

　　2017年10月19日       

　　（此件公開發(fā)布）     

盤錦市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

　　為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《遼寧省人民政府辦公廳關于印發(fā)遼寧省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2017〕97號）精神，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務供需雙方特別是對供方的激勵約束作用，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好的保障參保人員權益，結合我市實際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。

　　全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念、新思想、新戰(zhàn)略，按照黨中央、國務院決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場關系，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

　?。ǘ┗驹瓌t。

　　——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　——建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　——因地制宜。從實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，積極推進醫(yī)保支付方式分類改革，實行符合本地區(qū)實際的醫(yī)保支付方式。

　　——統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

　?。ㄈ┲饕繕恕?/p>

　　2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，以總額預算為基礎，全面推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費和按病種、按人頭、按床日等多元復合式醫(yī)保支付方式。在全部縣級公立醫(yī)院開展“新農(nóng)合”按疾病診斷相關組（DRGs）付費，在市級公立醫(yī)院開展按疾病診斷相關組（DRGs）付費試點，在縣域緊密型醫(yī)共體實行總額付費試點，逐步覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全市范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　二、改革內(nèi)容

　?。ㄒ唬嵭卸嘣獜秃鲜结t(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關組（DRGs）付費，精神類疾病和醫(yī)療康復等長期住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可將按服務項目、人頭付費與慢性病管理相結合，結合門診統(tǒng)籌探索適合門診醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付方式。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。到2020年，多元復合式醫(yī)保支付方式覆蓋全市所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　　（二）開展按疾病診斷相關組（DRGs）付費試點。建立按疾病診斷相關組（DRGs）付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價關系?？梢约膊≡\斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。

　　加快制定醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)療服務項目名稱和內(nèi)涵統(tǒng)一。統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準，為推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費及按病種付費打好基礎。2017年，在市中心醫(yī)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”按疾病診斷相關組（DRGs）付費試點工作。2018年開始，在二級以上綜合性公立醫(yī)院推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革,在所有縣級以上公立醫(yī)院開展“新農(nóng)合”按疾病診斷相關組（DRGs）付費改革。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　?。ㄈ╅_展按病種付費。對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病可以開展按病種付費。建立健全談判協(xié)商機制，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫(yī)病種付費標準。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍，引導醫(yī)療機構使用適宜技術，降低醫(yī)療費用。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　　（四）完善按服務項目、人頭、床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，促進定點醫(yī)療機構提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。明確按服務項目付費的具體標準，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構開展的手術，實行按服務項目付費，鼓勵基層定點醫(yī)療機構開展低風險、術式簡單的手術。探索將家庭醫(yī)生簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊；患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。對于精神病、安寧療護和醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　?。ㄎ澹┘訌娽t(yī)?；痤A算管理，嚴控基金運行風險。依法擴大基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，確保應保盡保。加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險費征收管理，做好日?；说裙ぷ鳎_保依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費。加大監(jiān)督檢查力度，進一步提高征收率，杜絕違規(guī)緩繳、減免和拖欠等行為，確保應收盡收。（責任單位：市地稅局、市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）

　　科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算，原則上不編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。當基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，各縣區(qū)政府、經(jīng)濟區(qū)管委會要予以補貼。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）

　　結合醫(yī)保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，按照“結余留用、合理超支分擔”原則，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定予以補償，保證醫(yī)療機構正常運行。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委、市財政局）

　?。娀t(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標要包括中醫(yī)藥服務提供比例。醫(yī)保經(jīng)辦機構可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。將醫(yī)保監(jiān)管延伸至醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。（責任單位：市人社局、市衛(wèi)計委）

　?。ㄆ撸﹨f(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導醫(yī)療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。

　　結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。采取有效措施鼓勵定點零售藥店做好慢性病和重特大疾病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。（責任單位：市衛(wèi)計委、市人社局）

　　三、組織實施

　　（一）加強領導，密切協(xié)作。深化基本醫(yī)療保險支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A性作用的關鍵，涉及多方面的利益調(diào)整，有較強的技術性和實施難度。各部門要高度重視，積極推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，人社、衛(wèi)計、財政、物價、中醫(yī)藥等部門要分工合作，形成政策合力。

　?。ǘ┘訌娫u估，穩(wěn)步實施。要及時開展改革效果評估，對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，通過評估發(fā)現(xiàn)支付方式改革進程中存在的問題，并予以完善，要不斷總結適合本地區(qū)的經(jīng)驗做法，持續(xù)探索創(chuàng)新。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，避免出現(xiàn)問題，要加強對醫(yī)?；鹬Ц墩急容^高定點醫(yī)療機構的指導，妥善做好支付方式改革的全面銜接，避免出現(xiàn)推諉患者行為，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

　　（三）加強宣傳，正確引導。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而又復雜的系統(tǒng)工程，要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范行為，提高基本醫(yī)療保險基金的使用效率。