建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案社會穩(wěn)定風(fēng)險評估公示

根據(jù)《重大行政決策程序暫行條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第713號）和《關(guān)于加強新形勢下重大決策社會穩(wěn)定風(fēng)險評估機制建設(shè)的意見》中辦發(fā)〔2021〕11號等文件精神，現(xiàn)將建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案社會穩(wěn)定風(fēng)險評估的相關(guān)事項公示如下：

一、方案主要任務(wù)

（一）建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）的保障對象為我市職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員）。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的等級和類型，設(shè)置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，其中：一級醫(yī)療機構(gòu)60%、二級醫(yī)療機構(gòu)55%、三級醫(yī)療機構(gòu)50%。傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機構(gòu)支付比例在此基礎(chǔ)上提高5%。退休人員支付比例在此基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5%。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額3000元，不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。按照統(tǒng)籌共濟、平穩(wěn)過渡的原則，享受單建統(tǒng)籌待遇人員繳費比例上調(diào)1%，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障。根據(jù)基金運行情況，適時調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，并做好與生育、住院等其他醫(yī)保待遇的歸并與銜接。

（二）進一步規(guī)范門診慢特病政策。按照全省建立健全統(tǒng)一門診慢特病保障機制工作的統(tǒng)一部署，及時規(guī)范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。符合條件的參保人員可同時享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇，其待遇標(biāo)準(zhǔn)分別執(zhí)行。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況，探索將門診慢特病并入普通門診統(tǒng)籌統(tǒng)一予以保障，逐步實現(xiàn)門診慢特病保障模式由病種保障向費用保障過渡，并相應(yīng)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務(wù)。我市醫(yī)保定點各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院可納入普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，實行協(xié)議管理。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運行情況，適時將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，適時將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點范圍。探索對醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤愤M行價格監(jiān)測管理和信息披露，正面引導(dǎo)市場價格秩序。

（四）改進個人賬戶計入辦法。用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶按照本人職工醫(yī)保參保繳費基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用；可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險等個人繳費；不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（六）加強監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，全面加強醫(yī)保監(jiān)管和稽核，強化對門診醫(yī)療費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確保基金安全高效、合理合規(guī)使用。建立對門診統(tǒng)籌支付全流程動態(tài)管理機制，加強對門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理，通過績效考核、信用評價等機制，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

（七）健全與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對普通門診服務(wù)，在按項目付費為主的基礎(chǔ)上，探索實施門診病例分組付費及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費等方式；對基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費機制，加強慢性病管理；按照國家有關(guān)規(guī)定，落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺，加強門診費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費機制奠定基礎(chǔ)。

二、征求公眾意見的范圍及主要事項

公示對象為可能受到擬實施方案影響的居民及對本方案存在疑問的相關(guān)單位和社會團體。主要征求主要利益相關(guān)者對擬實施方案的態(tài)度，項目單位應(yīng)采取的社會維穩(wěn)措施等的意見、建議及其他相關(guān)訴求。

三、公示周期及說明

1.公示期為7天。

2.自公示之日起7日內(nèi)，項目單位或受委托的社會穩(wěn)定風(fēng)險評估單位為公眾提供相關(guān)資料查詢、查閱服務(wù)。

3.公眾對擬建方案有社會穩(wěn)定風(fēng)險的建議或意見，可自公示之日起7日內(nèi)，可通過信函、電話、電子郵件等形式向項目單位或社會穩(wěn)定風(fēng)險評估單位提出。

4.公示結(jié)束后社會穩(wěn)定風(fēng)險評估單位將派遣工作人員采取走訪、問卷調(diào)查等方式進一步征求公眾意見。                                           

四、項目單位和社會穩(wěn)定風(fēng)險評估單位聯(lián)系方式

項目單位：盤錦市醫(yī)療保障局  

郵箱：pjylbz@163.com

社會穩(wěn)定風(fēng)險評估單位：盤錦德順工程咨詢有限公司

聯(lián)系人：李兆寶   聯(lián)系電話：1764059****   

郵箱：panjindeshun@163.com