一、起草背景及必要性

為完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理，減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策精神，結(jié)合工作實(shí)際，特制定本辦法。

二、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容

《辦法》共分為八部分，對(duì)盤錦市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理做出了一系列規(guī)范和解釋說明。

（一）總則

為完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理，減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

（二）保障范圍

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并正常享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員。

（三）病種范圍

門診特定病種按Ⅰ、Ⅱ類病種實(shí)行分類管理，其中Ⅰ類病種7種、Ⅱ類病種41種。

（四）認(rèn)定及確認(rèn)程序

參保人員患有符合門診特定病種范圍的疾病時(shí)，可申請(qǐng)門診特定病種待遇，認(rèn)定方式有即時(shí)認(rèn)定和統(tǒng)一認(rèn)定兩種。

（五）待遇標(biāo)準(zhǔn)

從門診特定病種待遇確認(rèn)當(dāng)日起即可享受門診特定病種待遇。 起付標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ類病種起付標(biāo)準(zhǔn)為500元/年；Ⅱ類病種起付標(biāo)準(zhǔn)為125元/季；待遇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)參保人員就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，分別設(shè)置支付比例，5種特定病種，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工支付比例為85%、退休人員支付比例為90%。就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級(jí)的，在職職工支付比例為80%、退休人員支付比例為85%；

（六）管理與結(jié)算

已享受門診特病待遇的參保人員可在我市醫(yī)保定點(diǎn)的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各選擇1家，作為其門診特病就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上可為門診特病患者開具4周的處方。

（七）監(jiān)督管理

市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診特定病種方面的協(xié)議管理，定期歸檔、復(fù)核門診特種病患者的認(rèn)定材料。

（八）附則

本辦法自2021年6月1日起執(zhí)行，由盤錦市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。