盤政辦發(fā)〔2017〕105號

各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)、遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)市政府七屆第67次常務(wù)會議討論研究同意，現(xiàn)將《盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式改革方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
 

　　盤錦市人民政府辦公室   

　　2017年9月1日      
 

盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式改革方案

　　為進(jìn)一步推進(jìn)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式改革工作，完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和激勵機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支平衡，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

　　一、總體要求

　　（一）工作目標(biāo)

　　在全市二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我約束機(jī)制、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和考核機(jī)制；進(jìn)一步規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，節(jié)約醫(yī)療資源，提高參保人員受益度和滿意度；使醫(yī)療總費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān)得到合理控制，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度安全高效運(yùn)行。

　　（二）基本原則

　　1.基金收支平衡，醫(yī)療費(fèi)用總額控制。結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度，以基金支出預(yù)算總額為基礎(chǔ)，通過科學(xué)測算，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保基金支出在可控范圍內(nèi)。

　　2.尊重歷史，穩(wěn)步過渡。以我市二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年歷史病案數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按CN—DRGs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本土化疾病診斷相關(guān)分組，基于歷史費(fèi)用合理測算確定病組權(quán)重和費(fèi)率。

　　3.兼顧多方利益，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管。兼顧“醫(yī)、患、保”三方利益，科學(xué)確定結(jié)算規(guī)則，通過日?？己撕湍杲K考核，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，提高參保人員受益度和滿意度，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益，減少醫(yī)保基金支出。

　　4.試點(diǎn)先行，分步實(shí)施。以信息化程度相對較高，基礎(chǔ)工作相對規(guī)范且醫(yī)療費(fèi)用支出占比較高的市中心醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院，完善付費(fèi)方案，將成功經(jīng)驗(yàn)逐步向其它具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。

　　二、實(shí)施內(nèi)容

　?。ㄒ唬┰O(shè)置DRGs分組

　　以病案首頁記載的診斷及操作ICD（國際疾病分類）編碼、住院費(fèi)用、患者性別與年齡、實(shí)際住院天數(shù)、離院方式等信息為基礎(chǔ)，進(jìn)行DRGs分組。參照ICD-10（國際疾病分類第10次修訂本），將主要診斷或主要操作相似的住院病例，按照診斷類別進(jìn)行初步分組；在每個診斷類別下，依據(jù)治療方式進(jìn)行再次分組，具體分為“內(nèi)科組”“非手術(shù)室操作組”和“外科組”三類；在此基礎(chǔ)上，綜合考慮患者年齡、性別、合并癥和并發(fā)癥、住院費(fèi)用等因素細(xì)分為約500個DRGs組。

　?。ǘ┐_定DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)不同DRG權(quán)重和費(fèi)率，確定各組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。DRG組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（住院總費(fèi)用）=費(fèi)率×該DRG權(quán)重。

　　1.權(quán)重：是每一病組內(nèi)的例均住院費(fèi)用與全部病例的例均住院費(fèi)用之比,反映不同病例類型資源消耗程度。

　　2.費(fèi)率：是支付各病組費(fèi)用的基準(zhǔn)值，綜合考慮年度醫(yī)保基金支出預(yù)算總額、住院人次增長等情況確定。

　?。ㄈ┟鞔_結(jié)算規(guī)則

　　1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按患者實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策規(guī)定與參?；颊哌M(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　醫(yī)保報(bào)銷金額=（患者住院醫(yī)療費(fèi)用總額-自費(fèi)費(fèi)用-乙類自理費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。

　　個人負(fù)擔(dān)金額=患者住院醫(yī)療費(fèi)用總額-醫(yī)保報(bào)銷金額。

　　2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，年終清算。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及特殊病例付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。每月將統(tǒng)籌基金應(yīng)結(jié)算額的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，剩余10%作為風(fēng)險(xiǎn)保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果確定風(fēng)險(xiǎn)保證金撥付額度。特殊病例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：

　　（1）未入組病例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付費(fèi)用的90%結(jié)算；

　　（2）實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一定程度（測算后確定比例）的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)；

　?。?）每月實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一定程度（測算后確定比例）的病例按降序排列，排序靠前的部分病例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付費(fèi)用的90%結(jié)算；

　?。?）住院天數(shù)超過60日的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付費(fèi)用的90%結(jié)算；

　?。?）精神類疾病、康復(fù)類疾病等按床日付費(fèi)的病例仍按原醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。

　　DRGs統(tǒng)籌基金結(jié)算額：某醫(yī)院當(dāng)月每個按DRGs付費(fèi)的病例對應(yīng)的分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)減去該病例個人負(fù)擔(dān)金額，得到該病例的統(tǒng)籌基金支付額，當(dāng)月全部按DRGs付費(fèi)病例的統(tǒng)籌基金支付額累加即為該醫(yī)院當(dāng)月DRGs統(tǒng)籌基金結(jié)算額。

　?。ㄋ模┲贫甓瓤己宿k法

　　根據(jù)DRGs付費(fèi)管理的要求制定年度考核辦法，科學(xué)設(shè)定考核指標(biāo)，考核采取日?？己撕湍杲K考核相結(jié)合的辦法，根據(jù)考核得分確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)保證金返還比例。

　　考核指標(biāo)主要按照以下5個維度開展：

　　1.病案質(zhì)量管理：入組率、主要診斷及編碼正確率、病案首頁數(shù)據(jù)修改率等；

　　2.醫(yī)療服務(wù)效率：病例組合指數(shù)、時間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、住院人次人頭比例等；

　　3.醫(yī)療安全質(zhì)量：中、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等；

　　4.醫(yī)療費(fèi)用控制：住院次均費(fèi)用增長率、藥占比例、檢占比例、耗材占比例等；

　　5.診療行為規(guī)范：分解住院、推諉重癥、減少必要的醫(yī)療服務(wù)等。

　　通過日常審核與年度考核，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提升病例質(zhì)量，加強(qiáng)成本管控、規(guī)范診療服務(wù)行為，保證DRGs付費(fèi)方式改革工作順利推進(jìn)。

　　三、實(shí)施步驟

　　（一）試點(diǎn)階段：在市中心醫(yī)院實(shí)行DRGs付費(fèi)方式試點(diǎn)工作。

　　1.病案首頁質(zhì)控與數(shù)據(jù)對接。

　　制定病案首頁標(biāo)準(zhǔn)與編碼升級方案，邀請DRGs疾病與手術(shù)編碼專家開展編碼人員培訓(xùn)工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病案管理流程，完善不達(dá)標(biāo)的歷史病案首頁，實(shí)施DRGs付費(fèi)系統(tǒng)接口改造。

　　2.付費(fèi)方案制定（2017年9—10月）。

　　以本市標(biāo)準(zhǔn)化病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，借鑒先進(jìn)地區(qū)付費(fèi)方案設(shè)計(jì)思路，制定本市總額控制下的DRGs付費(fèi)方案，測算付費(fèi)DRGs組的范圍、權(quán)重及費(fèi)率，制定審核與結(jié)算規(guī)則、年終考核與清算規(guī)則。

　　3.模擬結(jié)算（2017年10—12月）。

　　按付費(fèi)方案標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行多輪次、多時點(diǎn)模擬結(jié)算，通過實(shí)際模擬付費(fèi)測算完善付費(fèi)方案，確保DRGs付費(fèi)系統(tǒng)正常運(yùn)行。

　　4.正式結(jié)算（2017年12月）。

　　DRGs付費(fèi)系統(tǒng)上線運(yùn)行。同時對市中心醫(yī)院2017年的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用，按照DRGs付費(fèi)方式重新結(jié)算，結(jié)算費(fèi)用實(shí)行多退少補(bǔ)。

　?。ǘ┩茝V階段（2017年9月—2018年7月）：在二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行DRGs付費(fèi)方式。

　　1.病案首頁質(zhì)控與編碼升級（2017年9—12月）；

　　2.付費(fèi)方案修訂與數(shù)據(jù)對接（2018年1—3月）；

　　3.模擬結(jié)算（2018年4—6月）；

　　4.正式結(jié)算（2018年7月）：2018年7月起，對二級以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年1—6月住院費(fèi)用按照DRGs付費(fèi)方式重新結(jié)算，此后正式按照DRGs付費(fèi)辦法結(jié)算。

　　四、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織。成立盤錦市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各部門協(xié)同配合。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要相應(yīng)成立由院長擔(dān)任組長的改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)職責(zé)，創(chuàng)新工作方式，做好實(shí)施方案的配套措施和銜接工作。

　?。ǘ┖粚?shí)基礎(chǔ)，強(qiáng)化管控。市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)統(tǒng)一全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICD—10、ICD—9—CM—3（國際疾病分類手術(shù)碼）疾病診斷編碼庫、統(tǒng)一臨床路徑。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行患者入院和出院標(biāo)準(zhǔn)，按照診療常規(guī)進(jìn)行操作，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量；根據(jù)業(yè)務(wù)需要設(shè)置專業(yè)編碼員崗位數(shù)量并配足人員，嚴(yán)格按照病案管理要求填寫首頁信息，確保病案完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

　?。ㄈ┐罱ㄏ到y(tǒng)，提供支撐。市人社局負(fù)責(zé)建立完善的DRGs付費(fèi)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案信息上傳、DRGs分組、費(fèi)用審核監(jiān)控、結(jié)算支付等功能，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照DRGs付費(fèi)要求，完善信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通。

　?。ㄋ模╅_展培訓(xùn)，提高效率。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組要牽頭組織開展學(xué)習(xí)培訓(xùn)，對醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行分專業(yè)、分層次的編碼及系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)熟練程度，確保DRGs付費(fèi)制度改革的順利推進(jìn)。

　　附件：盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單

　　附件

　　盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單

　　組長：（常務(wù)副市長）

　　副組長：潘元松（副市長）

　　成員：邵炳南（市政府副秘書長）、孫雅娟（市政府副秘書長）、何敏（市人社局局長）、崔建（市財(cái)政局局長）、楊旭光（市衛(wèi)計(jì)委主任）、沈曉速（盤錦醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)有限責(zé)任公司董事長）

　　領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人社局，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，辦公室主任張強(qiáng)。