9月28日，盤錦市政府印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》（盤政發(fā)〔2019〕9號，以下簡稱《方案》）?，F就《方案》有關內容解讀如下：

 

　　一、為什么要整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度？

 

　　近年來，隨著經濟社會快速發(fā)展，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）兩項制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題，在總結城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，2016年1月國務院印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），2019年7月遼寧省政府印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號），分別從國家和省層面就整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度提出了明確要求。

 

　　為貫徹落實國家和遼寧省文件精神，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進城鄉(xiāng)社會協(xié)調發(fā)展，補齊民生短板，市政府決定整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度，建立完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度。

 

　　二、全面推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的意義是什么？

 

　　建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡、不充分的問題，推動保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對我市城鄉(xiāng)經濟社會協(xié)調發(fā)展、高水平全面建成小康社會、為推進現代化建設打下堅實基礎都有重要意義。

 

　　三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實施時間和主要目標是什么？

 

　　2020年1月1日起，我市全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；以市級統(tǒng)籌為基礎，整合城鎮(zhèn)居民保險和新農合制度，逐步實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理六個統(tǒng)一目標。

 

　　四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括哪些人員？

 

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民(含非我市戶籍的常住人口)。

 

　　農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，確有困難的可按照有關規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

 

　　五、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度繳費標準是多少？

 

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行一年一次性預繳費制度，每年9月至當年12月為下一年度的參保繳費期。2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費標準為:18周歲以下居民(含在校學生)140元/年,18周歲(含18周歲)以上居民350元/年。

新生兒出生日起三個月內辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。新參保和正常參保期之后辦理參保繳費的城鄉(xiāng)居民，設置待遇等待期三個月。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障對象符合醫(yī)療救助資助條件的，其參保個人繳費部分繼續(xù)按規(guī)定給予補助。

 

　　六、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障待遇是如何設定的？

 

　　2020年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的保障待遇，待遇保障期為每年的1月1日至12月31日。實行級差支付補償政策拉開不同級別定點醫(yī)療機構間的起付標準、支付比例差距，引導合理就醫(yī)，切實落實“一站式”結算。

 

　　1.門診待遇

 

　　(1)門診統(tǒng)籌待遇。參保人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診費用(須持本人社會保障卡)，起付標準為100元，起付標準以上的費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，年度內統(tǒng)籌基金最高支付300元。

　　(2)門診特定病種待遇。參保人患有惡性腫瘤放(化)療和非放(化)療，尿毒癥透析治療、器官移檀后抗排異治療、血友病腦血管疾病、糖尿病、高血壓?、笃凇⒐谛牟?、腎臟疾病、慢性病毒性肝炎、結核病、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等15種疾病，經鑒定符合門診特定病種鑒定標準的，可享受門診特定病種待遇。

　　年度內發(fā)生的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用、起付標準為500元，其中肺結核慢性病毒性肝炎、精神病不設起付標準。

　　統(tǒng)籌基金支付比例：三級醫(yī)院為70%，二級及以下醫(yī)院為75%，每季度設置統(tǒng)籌基金支付限額控制，超過季度限額的費用由參保人個人承擔，其中惡性腫瘤放(化)療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、血友病(18周歲以下居民)不設季度支付限額。

　　(3)門診一般診療費政策。參保居民在定點基層衛(wèi)生機構發(fā)生一般診療費(指掛號費、診查費、注射費、藥事服務費)中的三項以上診療項目時，對基層衛(wèi)生機構予以一般診療費補助：

　　①對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)生的門診服務給予該醫(yī)療機構補助10元/人次，其中參保居民負擔2元、醫(yī)?；鹬Ц?元；每年對其補助總額不超過服務人口25元/人。

　?、趯Υ逍l(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)生的門診服務給予該醫(yī)療機構補助6元/人次，其中參保居民支付0.55元，醫(yī)保基金支付5.5元；每年對其補助總題不超過服務人口11元/人。

　?、蹖Τ袚T診慢性病下沉服務的基層醫(yī)療機構給予一般診療費補助，為慢病患者服務一次給予補助8元/人次，一個年度內每人不超過96元。

 

　　2.住院待遇

　　參保人因病住院發(fā)生的進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用設有起付標準和統(tǒng)籌基金支付比例。

　　(1)在市內定點醫(yī)療機構住院的起付標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)及一級、二級、三級、三級甲等醫(yī)療機構住院起付標準分別為200元、400元、600元、800元；年度內二次及以上住院的，起付標準減半；市域內轉診連續(xù)計算起付標準；結核病、精神病、病毒性肝炎人員不設起付標準。

 

　　統(tǒng)籌基金支付比例：

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)：起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例為80%；

　　一級醫(yī)療機構：起付標準以上0-2000元(含)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%；2000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為80%；

　　二級醫(yī)療機構：起付標準以上0-4000元(含)，統(tǒng)籌基金支付比例為65%；4000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為75%；

　　三級醫(yī)療機構：起付標準以上統(tǒng)籌基金支付比例為65%；

　　三級甲等醫(yī)療機構：起付標準以上0-6000元(含)，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；6000元以上，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

 

　　(2)在市外住院經轉診、轉院審批的或符合急診急救住院的，起付標準為2000元，統(tǒng)籌基金支付比例為55%。

 

　　(3)在市外住院未經轉診、轉院審批的，起付標準為2500元，統(tǒng)籌基金支付比例為40%。

 

　　(4)在市內住院經轉診、轉院審批的，按照規(guī)定比例予以報銷；未經轉診、轉院審批的，按照相關規(guī)定降低報銷比例。

 

　　3.生育醫(yī)療待遇

 

　　對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的女性參保人員，符合生育政策的，給予生育醫(yī)療待遇補助1500元/次。

 

　　4.最高支付限額

 

　　參保人年度內享受的門診統(tǒng)籌、門診特定病種，住院、生育醫(yī)療待遇，統(tǒng)籌基金全年累計最高支付限額為6萬元。

 

　　七、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人員如何實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過度？

 

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人員在2020年1月1日之后，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費標準繳費即可享受其保障待遇，原社會保障卡無需更換，可繼續(xù)使用。

 

　　八、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度執(zhí)行的醫(yī)保目錄是什么？

 

　　執(zhí)行遼寧省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄及相關規(guī)定，并按照國家有關要求實施動態(tài)調整。

　　九、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構如何管理？

　　強化定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理，探索實施區(qū)域定點醫(yī)療機構規(guī)劃管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等定點管理政策，著力深化“放管服”改革，簡化定點醫(yī)藥機構協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監(jiān)管。

　　十、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑绾喂芾恚?/p>

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹑考{入市級財政專戶統(tǒng)管理、獨立核算，實行“收支兩條線”管理，任何單位和個人不得擠占或挪用，不得違規(guī)投資運營。嚴格按照相關規(guī)定做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金的清算、審計、劃轉、合并等工作，對于基金出現缺口的，由原統(tǒng)籌地區(qū)政府解決，不得在城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金之間進行調劑。

　　十一、城鄉(xiāng)居民大病保險制度如何執(zhí)行？

　　整合城鄉(xiāng)大病保險制度，統(tǒng)一籌資標準、待遇政策和管理服務。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險起付線,2020年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為13000元，原則上每年起付標準按上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定；城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準以上0-5萬元(含5萬元)，大病保險基金支付比例為60%；起付標準以上5-10萬元(10萬元)，大病保險基金支付比例為65%；起付標準10萬元以上，大病保險基金支付比例為70%。城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療費用補償不設封頂線。

統(tǒng)一并完善城鄉(xiāng)貧困群體的大病保險待遇傾斜政策，加強大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助以及商業(yè)補充醫(yī)療保險等各項制度的有效銜接，共同發(fā)揮托底保障功能和精準扶貧作用。

 

 原文：盤政發(fā)〔2019〕9號 盤錦市人民政府印發(fā)關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施方案的通知