各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)，遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

    經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《盤錦市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

 

盤錦市人民政府辦公室    

2016年2月29日       

 

盤錦市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施方案
 

    為切實(shí)保障我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病人員的醫(yī)療待遇，按照《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案的通知》(遼政辦發(fā)〔2015〕103號)、《關(guān)于貫徹落實(shí)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案有關(guān)問題的通知》(遼人社明電〔2015〕171號)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

    一、基本原則

    （一）政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。市政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

    （二）合理保障，風(fēng)險共擔(dān)。大病保險保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用,形成政府、個人和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。

    （三）市級統(tǒng)籌，保本微利。城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

    二、保障對象

    我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人（以下簡稱“參保人”）。

    三、保障內(nèi)容

    （一）保障范圍。參保人發(fā)生的醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院、門診特定病種，在統(tǒng)籌基金支付后，每個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)（以下簡稱自負(fù)費(fèi)用，不含起付標(biāo)準(zhǔn)和三個目錄規(guī)定的個人自理和自費(fèi)金額）；在校學(xué)生和18周歲以下居民因人身意外傷害賠付；談判達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的高值藥品的費(fèi)用(含我市戈謝病患兒用藥)。

    （二）保障水平。城鎮(zhèn)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%（精確到千元）。參保人年度內(nèi)自負(fù)費(fèi)用，扣除大病起付標(biāo)準(zhǔn)后實(shí)行分段補(bǔ)償，第一段是扣除大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)后自負(fù)費(fèi)用為0—5萬元（含5萬元）的部分，按50%比例報銷；第二段是扣除大病補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)后自負(fù)費(fèi)用為5萬（不含5萬）—10萬元（含10萬元）的，按55%比例報銷；第三段是扣除大病補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)后自負(fù)費(fèi)用為10萬（不含10萬）—15萬元（含15萬元）的費(fèi)用按60%比例報銷；第四段是扣除大病補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)后自負(fù)費(fèi)用為15萬（不含15萬）—20萬元（含20萬元）的費(fèi)用按65%比例報銷；第五段是扣除大病補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)后自負(fù)費(fèi)用超過20萬元的，按70%比例報銷,不設(shè)最高支付限額。

    在校學(xué)生和18周歲以下居民因意外傷害事故死亡的，給付保險金5萬元。因意外傷害致殘的，給付傷殘保險金，最高支付5萬元,具體按照《中國人民銀行關(guān)于下發(fā)人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知》（銀發(fā)〔1998〕322號）執(zhí)行。

    按照《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案的通知》要求和省人社廳統(tǒng)一部署，支付經(jīng)談判達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的高值藥品的費(fèi)用。大病保險支付的戈謝病患兒的費(fèi)用。

    四、籌資機(jī)制

    （一）資金來源。大病保險資金來源于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金?；鹩薪Y(jié)余的利用結(jié)余基金，基金結(jié)余不足時，在年度籌集的基金中列支，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入免征營業(yè)稅。

    （二）籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。

    （三）資金支付。根據(jù)開展大病保險業(yè)務(wù)對資金的需求和大病保險基金籌集情況，每年在1月和7月分兩次從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃出一定額度預(yù)付給商業(yè)保險公司。商業(yè)保險公司按照政策支付參保人員待遇、按照協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。次年1月按照政策規(guī)定結(jié)清應(yīng)支付商業(yè)保險公司的費(fèi)用。

    （四）盈虧處理。堅持合同期內(nèi)收支平衡、保本微利的原則?？刂粕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率在當(dāng)年大病保險籌資額度的3%—5%之間。大病保險超額結(jié)余及政策性虧損實(shí)行動態(tài)調(diào)整機(jī)制，盈利額度超出盈利率控制線以上的部分，返還至城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹳~戶；發(fā)生政策性虧損的，商業(yè)保險公司按照政策規(guī)定支出的醫(yī)療報銷費(fèi)用超過大病保險資金收繳總額的部分由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險基金按照1:1的比例分擔(dān)。非政策性虧損醫(yī)?；鸩挥璺謸?dān)。虧損年度發(fā)生的運(yùn)營成本由商業(yè)保險公司負(fù)擔(dān)，醫(yī)保基金不予分擔(dān)。

    五、保險承辦

    （一）確定承辦主體。由市公共采購監(jiān)督辦負(fù)責(zé)招標(biāo)確定。招標(biāo)內(nèi)容包括盈利率、管理費(fèi)率、配備的管理和承辦力量、即時結(jié)算等。

    （二）準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力，確保大病保險即時結(jié)算，包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算、在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時結(jié)算；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我市大病保險業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，確保大病保險結(jié)算業(yè)務(wù)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)支付；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

    （三）合同管理。市醫(yī)療保險管理中心與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂三年合作協(xié)議，保險合同一年一簽, 雙方按照合同約定履行責(zé)任，考核商業(yè)保險公司承辦是否合格。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

    （四）承辦要求。商業(yè)保險公司要提高承辦能力,對大病保險保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,專賬管理；要配備醫(yī)療、財會等專業(yè)服務(wù)人員，做好大病報銷資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作，發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地就醫(yī)即時結(jié)算與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)病種付費(fèi)等支付方式改革，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；完善大病保險補(bǔ)償方案，健全內(nèi)控制度，做好個人信息安全保護(hù)，防止信息外泄和濫用；向社會公示簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況，接受社會各界的監(jiān)督。

    六、監(jiān)督管理

    （一）加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。市人力資源和社會保障行政部門要完善服務(wù)質(zhì)量、考核辦法和承辦服務(wù)退出機(jī)制，要建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險資金使用效率為核心的考核評價指標(biāo)體系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常監(jiān)管，定期對商業(yè)保險公司服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并將檢查結(jié)果向社會公開，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強(qiáng)化基金管理，定期對支付基金進(jìn)行監(jiān)管。市保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。

    （二）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。市人力資源和社會保障部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，將次均費(fèi)用及增長幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)預(yù)警，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。市衛(wèi)生計生等部門要通過建立分級診療制度，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

    （三）建立公開透明的監(jiān)管制度。市醫(yī)療保險管理中心要加強(qiáng)保費(fèi)支出、待遇支付監(jiān)管，每月將保費(fèi)支付情況上報市人社局，每半年將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。

    七、加強(qiáng)制度銜接

    （一）不同待遇“一站式”結(jié)算。切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助及慈善救助等制度的有效銜接，形成制度合力。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的銜接，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

    （二）各部門信息共享。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。市民政、人社、衛(wèi)計部門要進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，共同做好基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與大病保險高效聯(lián)動，確保困難群體得到及時救助。

    八、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策由市人社局、市財政局、市發(fā)改委等部門根據(jù)運(yùn)行情況適時調(diào)整。

    九、本方案自2016年1月1日起執(zhí)行。盤錦市人民政府辦公室于2013年11月11日印發(fā)的《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)盤錦市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實(shí)施方案的通知》（盤政辦發(fā)〔2013〕63號）同時廢止。