各縣、區(qū)人民政府，遼濱沿海經(jīng)濟(jì)區(qū)，遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：　　

    經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

                                                                                      盤(pán)錦市人民政府辦公室

                                                                                     二○一二年二月二十八日

        關(guān)于進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和省政府有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，結(jié)合我市推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度的實(shí)際，現(xiàn)對(duì)我市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策提出如下調(diào)整意見(jiàn)?！　?/p>

    一、調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策

    （一）參保繳費(fèi)

    1、我市農(nóng)墾企業(yè)職工可自主選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。凡參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)可比照靈活就業(yè)人員參保辦法，自主選擇繳費(fèi)比例。凡按上年度全市在崗職工月平均工資8.6%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定分別記入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付和個(gè)人賬戶待遇。凡按上年度全市在崗職工月平均工資5%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人賬戶，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療和門(mén)診特定病種醫(yī)療待遇。

    2、初次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，從繳費(fèi)到達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的下個(gè)月起，住院自付比例為60%，滿三個(gè)月后開(kāi)始享受正常醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    3、參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)累計(jì)繳費(fèi)男滿30年、女滿25年（實(shí)際繳費(fèi)和視同繳費(fèi)年限之和），實(shí)際繳費(fèi)滿10年的，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，可按辦理退休當(dāng)年的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    4、靈活就業(yè)人員視個(gè)人承受能力，距法定退休年齡五年前，繳費(fèi)比例可以自主轉(zhuǎn)換，享受轉(zhuǎn)換后的繳費(fèi)類別待遇。其中繳費(fèi)率由5%轉(zhuǎn)為8.6%的，必須以變更時(shí)的年度繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)足以往年度繳費(fèi)差額后再作變更，不予補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。

    參保人員在城鎮(zhèn)職工和居民保險(xiǎn)之間相互轉(zhuǎn)換的，轉(zhuǎn)換前險(xiǎn)種繳費(fèi)不退，待遇按照繳費(fèi)時(shí)間段相對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種規(guī)定享受，但年度內(nèi)最高支付限額須扣減原來(lái)險(xiǎn)種已支付的醫(yī)保統(tǒng)籌基金額度，超過(guò)最高限額部分由轉(zhuǎn)換后的商業(yè)保險(xiǎn)支付。

    5、實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與待遇掛鉤的辦法，自參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)十年未發(fā)生住院費(fèi)用的，從第十一年起住院個(gè)人自付比例下調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)；連續(xù)二十年未發(fā)生住院費(fèi)用的，從第二十一年起住院個(gè)人自付比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)（調(diào)整后自付比例最低為5%）。

    用人單位和職工未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳的下月1日起停止基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶待遇。3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，從補(bǔ)繳到賬的當(dāng)月享受醫(yī)保待遇，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。逾期3個(gè)月未繳費(fèi)的，從補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的次月起享受醫(yī)保待遇，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶。因用人單位原因欠費(fèi)的，參保人員停止享受待遇期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)由用人單位承擔(dān)。因個(gè)人原因中斷繳費(fèi)的欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

    靈活就業(yè)人員因本人原因未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)的下月起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶待遇。3個(gè)月內(nèi)（斷保月起第三個(gè)月15日之前）補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，從繳費(fèi)到賬的次月享受醫(yī)保待遇。逾期3個(gè)月未繳費(fèi)的，從補(bǔ)足醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的第三個(gè)月享受醫(yī)保待遇。停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

    滯納金從欠繳之日起，按日加收欠繳額萬(wàn)分之五，計(jì)算到補(bǔ)繳資金入基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶時(shí)止。

    （二）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    6、符合規(guī)定轉(zhuǎn)往省內(nèi)住院的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，自付比例為在職職工25%，退休人員20%。轉(zhuǎn)往省外住院的醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，自付比例為在職職工25%，退休人員20%。

    出差探親期間因急診或重癥住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，自付比例為25%。

    7、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)診住院治療，要嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)診制度。凡從低等級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院以及高等級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往低等級(jí)或?qū)？漆t(yī)院的，均按二次住院處理。

    8、退休人員異地居住的，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)按記入個(gè)人賬戶標(biāo)準(zhǔn)包干使用；定居人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)院的住院和門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)，按本人參加醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)同類人員住院和門(mén)診特定病種待遇的規(guī)定報(bào)銷，此類人員在統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)院規(guī)定結(jié)算；臨時(shí)居住的，按異地轉(zhuǎn)診辦法處理。駐外地工作一年以上的在職職工（不含成建制外設(shè)機(jī)構(gòu)）按照退休人員異地居住中的定居人員管理辦法享受待遇。　　

    9、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的急診患者，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，自付比例在職職工30％，退休人員25%。

    二、調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策

    （一）參保繳費(fèi)

    1、每月1－20日出生的新生兒，在出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保并足額繳費(fèi)的，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待遇期為12個(gè)月；每月21－31日出生的新生兒，在出生月后第3個(gè)月20前辦理參保并足額繳費(fèi)的，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，待遇享受期為12個(gè)月。

    2、新參保城鎮(zhèn)居民從繳費(fèi)到賬后的下個(gè)月起，住院統(tǒng)籌支付比例為30%，滿三個(gè)月后享受正常城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    城鎮(zhèn)居民以初次繳費(fèi)時(shí)間為準(zhǔn)，12個(gè)月為一個(gè)繳費(fèi)年度，須持開(kāi)戶存折到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行繳納相應(yīng)年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳費(fèi)的視為斷保。

    參保人斷保的，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予支付，3個(gè)月內(nèi)（斷保月起第3個(gè)月20日之前）續(xù)保繳費(fèi)的，從續(xù)保繳費(fèi)的下個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；斷保超過(guò)3個(gè)月的，須補(bǔ)足所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從續(xù)保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到賬月后第3個(gè)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    3、實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與待遇掛鉤的辦法，每連續(xù)繳費(fèi)5年，門(mén)診統(tǒng)籌支付比例增加2個(gè)百分點(diǎn)。連續(xù)繳費(fèi)十年未發(fā)生住院費(fèi)用的，從第十一年起統(tǒng)籌基金住院支付比例提高2個(gè)百分點(diǎn)，連續(xù)繳費(fèi)二十年未發(fā)生住院費(fèi)用的，從第二十一年起統(tǒng)籌基金住院支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)（調(diào)整后自付比例最低為10%）。

    4、由本市高中升入統(tǒng)籌區(qū)域以外的高、中等院校學(xué)生應(yīng)參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，畢業(yè)后回本市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須持畢業(yè)證到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理續(xù)保手續(xù)，在高、中等院校讀書(shū)期間不再另行補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不計(jì)算繳費(fèi)年限。

    5、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后再按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，折算成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（18周歲以前繳費(fèi)不折算），具體折算公式是：當(dāng)年繳費(fèi)可折算的月數(shù)＝〔居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)應(yīng)所屬年度的個(gè)人繳費(fèi)金額及政府補(bǔ)助金額之和/（對(duì)應(yīng)所屬年度上一年的在崗職工平均工資×8.6%）〕×12（結(jié)果保留一位小數(shù)），各年折算的月數(shù)相加（小數(shù)進(jìn)位到整數(shù)）即為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。

    已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員具備參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件時(shí)，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    （二）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    6、在校學(xué)生和18周歲以下城鎮(zhèn)居民在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照一、二、三級(jí)醫(yī)院分別確定為100元、200元、300元。

    7、參保人員因急診急救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或轉(zhuǎn)往市外住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：在校學(xué)生和18周歲以下城鎮(zhèn)居民70%，18周歲以上城鎮(zhèn)居民65%。

    8、參保人員在探親期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：在校學(xué)生和18周歲以下城鎮(zhèn)居民65%，18周歲以上城鎮(zhèn)居民60%。

    9、參保人員符合規(guī)定辦理家庭病床的，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為：在校學(xué)生和18周歲以下城鎮(zhèn)居民75%，18周歲以上城鎮(zhèn)居民70%。

    10、因急診、搶救必須使用《藥品目錄》之外的藥品，需由經(jīng)治醫(yī)師提出用藥意見(jiàn)，科主任簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕?，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。因急診、搶救等原因來(lái)不及辦理審批手續(xù)的，三個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意用藥的，其藥費(fèi)先由個(gè)人自付30%，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    三、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策

    （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，即時(shí)上傳醫(yī)療信息，嚴(yán)格執(zhí)行總額控制和定額結(jié)算辦法。全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率要控制在全省同級(jí)醫(yī)院平均水平以內(nèi)，超過(guò)控制水平以上的，按照超過(guò)住院率百分比的同等比例削減定額結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，嚴(yán)格按協(xié)議約定扣款。對(duì)套取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格，并提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

    （二）市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要進(jìn)一步完善駐院代表制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療過(guò)程的監(jiān)控。推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)注冊(cè)醫(yī)師制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)注冊(cè)醫(yī)師實(shí)行年度積分考核辦法。

    （三）參保人住院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，按月與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，不得要求患者個(gè)人墊付。因治療需要使用自費(fèi)藥品或器材的，必須征得患者或家屬同意。

    （四）參保患者必須持卡住院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不持卡住院的，中心結(jié)算后，超過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)部分在月結(jié)時(shí)扣款。

    （五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行審計(jì)，依據(jù)審計(jì)結(jié)果嚴(yán)格按協(xié)議約定執(zhí)行扣款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

    （六）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行電子處方和病理管理。推廣臨床路徑管理辦法，實(shí)現(xiàn)住院流程標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量、成本雙重控制，讓患者監(jiān)督住院治療細(xì)節(jié)，保障參保人權(quán)益，提高基金使用效率。

    （七）2012年起，對(duì)定點(diǎn)零售藥店實(shí)行準(zhǔn)入、準(zhǔn)出和流程控制管理辦法。達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)的藥店，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，準(zhǔn)入、準(zhǔn)出結(jié)果向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。實(shí)行公眾評(píng)議藥店服務(wù)制度，評(píng)議結(jié)果納入年度考核內(nèi)容。

                                                                    盤(pán)錦市人力資源和社會(huì)保障局

                                                                       二○一二年二月二十一日