尊敬的王立軍代表：

        您提出《關(guān)于調(diào)整我市醫(yī)保支付方式的建議》（第44號）我局收悉，我們經(jīng)過認真研究分析，現(xiàn)對此意見做出如下解釋：

        我市于2017年與沈陽成為我省首批DRG付費的試點城市，以中心醫(yī)院城鎮(zhèn)居民的住院數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)模擬測算，確定了DRGS分組的權(quán)重和費率，開展了我市DRGS付費方式改革。

        2019年我局出臺了《關(guān)于2019年度盤錦市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行按疾病診斷相關(guān)分組付費工作的通知》，并確定盤錦市中心醫(yī)院、盤錦市人民醫(yī)院、大洼區(qū)人民醫(yī)院、盤山縣人民醫(yī)院共4家醫(yī)院作為DRGS付費的定點醫(yī)院，共將疾病分為553組，2019年對三級醫(yī)院城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行統(tǒng)一費率，為7362元/權(quán)重；對二級醫(yī)院實行差別費率，城鎮(zhèn)職工費率為5673元/權(quán)重、城鎮(zhèn)居民費率為5092元/權(quán)重，分為7種病例入組結(jié)算方式，各組權(quán)重和費率可視運行情況半年調(diào)整一次。

        DRG組付費標準（住院總費用）=DRG組權(quán)重×費率。對于每個出院病例，統(tǒng)籌基金實際給醫(yī)院結(jié)算的金額= DRG組付費標準-出院患者的個人負擔金額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月對7種病例入組結(jié)算后，其他入組病例按相應(yīng)DRG組的統(tǒng)籌應(yīng)撥付金額結(jié)算，全部病例結(jié)算額總和即為該定點醫(yī)療機構(gòu)當月的統(tǒng)籌基金應(yīng)結(jié)算額。每月統(tǒng)籌基金應(yīng)結(jié)算額的90%撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，剩余10%作為風險保證金，年終根據(jù)考核結(jié)果確定風險保證金撥付額度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)上年的月均基金支出情況，按一個月的標準給醫(yī)療機構(gòu)支付預(yù)付金以減輕其墊付資金的壓力。

        同時為保障我市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費工作的順利開展，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)成本，成立由院長擔任組長的DRGs付費工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強對此工作的領(lǐng)導(dǎo)，組織相關(guān)配套工作的實施。

        目前結(jié)算率職工基本達到97.6%，居民95.2%，極大地調(diào)動了醫(yī)院進行精細化管理的積極性，通過支付方式改革發(fā)揮醫(yī)保在我市三醫(yī)聯(lián)動中的杠桿作用。

        下一步我局擬明確監(jiān)管方向，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，使基金支出更加合理化。

        感謝您對盤錦市醫(yī)療保障事業(yè)的支持！

                      盤錦市醫(yī)療保障局

                                   2019年6月17日