尊敬的林麗代表：

您在盤錦市人大八屆五次會議提出的《關于解決百姓改投城鎮(zhèn)醫(yī)療保險后帶來困擾的建議》，我局主要領導高度重視，組織相關科室進行認真調(diào)研，現(xiàn)結合實際對您的答復如下：

一、使用城鎮(zhèn)醫(yī)保之前百姓一直投保新農(nóng)合，新農(nóng)合報銷沒有門檻費，而城鎮(zhèn)醫(yī)保門診起付標準為100元，并且是統(tǒng)籌范圍的100元，百姓都不理解，而且也不認同。

（一）按照國家、省有關規(guī)定要求，2020年起已將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩項醫(yī)療保險政策統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。原新農(nóng)合政策門診不設起付線（門檻費）。整合后全省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在定點醫(yī)療機構的基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站）開展門診統(tǒng)籌。起付線100元（年度內(nèi)累計），起付標準以上的費用統(tǒng)籌基金支付比例為50%，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付300元。

（二）國家、省設置起付線的作用

1、引導患者合理的就醫(yī)意識，杜絕盲目使用藥物與檢查，防止小病大治，小病大養(yǎng)，過度醫(yī)療的行為。

2、醫(yī)?；鹬С鍪褂玫幕驹瓌t是“以收定支、收支平衡、略有結余”。堅持個人籌資和政府補助相結合的籌資方式。參保患者報銷時個人適當?shù)呢摀徊糠?，以確保基金平穩(wěn)運行，不透支。

3、開展門診統(tǒng)籌，就是方便在離自家近的基層醫(yī)療機構，出現(xiàn)頭痛感冒就醫(yī)時開點適應的常用藥，以解決問題。醫(yī)?；鹬攸c用于住院治療的大病，用來保障患者“看病難、看病貴”的需求。

二、新農(nóng)合報銷無藥品與診療甲乙丙分類，全部按照金額的50%享受報銷，城鎮(zhèn)醫(yī)保限制藥品、診療分類報銷百姓不理解，問題增多。

（一）原新農(nóng)合藥品和診療項目在縣（含縣級）以下定點醫(yī)療機構實行的是除丙類和自費項目不予報銷，藥品和診療項目沒有甲乙之分按甲類執(zhí)行。2020年起城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和原新農(nóng)合整合后，實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，門診統(tǒng)籌報銷比例相同為50%。執(zhí)行國家統(tǒng)一的“醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準”，簡稱“三大目錄”。

（二）“三大目錄”分類情況：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫?，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。不在甲類、乙類目錄的都屬于丙類。

“三大目錄”支付情況：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。丙類藥品完全自費。

三、常用抗血栓藥品鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不全，導致患者簡單的抗血栓治療不能享受就近就醫(yī)，需要去上級醫(yī)療機構進行治療，造成了百姓看病難、看病貴的現(xiàn)象。受國家藥品目錄的影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在限制用藥和原有的常用藥品未納入醫(yī)保目錄。

2017年省衛(wèi)生計生委等11部門聯(lián)合下發(fā)《關于印發(fā)遼寧省醫(yī)療機構藥品集中采購實施方案的通知》（遼衛(wèi)發(fā)〔2017〕27號），要求全省所有公立醫(yī)療機構（包括納入基本藥物制度管理的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室）均應在遼寧省藥品集中采購平臺采購藥品。目前該采購平臺已有5928個藥品（按通用名計），18778條可采購藥品信息，已基本涵蓋全省所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥需求。各級醫(yī)療機構均可以根據(jù)自身診療范圍和服務能力在平臺采購所需藥品，所有公立醫(yī)療機構不論級別，采購目錄是一樣的。

四、新農(nóng)合醫(yī)療卡全縣通用，而城鎮(zhèn)醫(yī)?？ㄒ荒曛荒茉谝粋€醫(yī)療機構統(tǒng)籌，導致百姓在其他醫(yī)療機構使用過醫(yī)保卡后回到本地無法使用，無法享受報銷。

根據(jù)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》參保居民在享受門診統(tǒng)籌待遇，按照首診審批制，即自然年度內(nèi)在首診基層醫(yī)療機構享受門診統(tǒng)籌待遇，切年度內(nèi)不能在其他醫(yī)療機構繼續(xù)享受門診統(tǒng)籌待遇，下一自然年度重新認證首診定點醫(yī)療機構。

但是為便利群眾享受門診統(tǒng)籌待遇，2020年11月起經(jīng)調(diào)整審批方式取消首診審批制，參保居民可以在開通門診統(tǒng)籌權限的醫(yī)療機構即時享受門診統(tǒng)籌待遇。

最后感謝您多年來對醫(yī)療保障的支持，希望多提寶貴意見和建議。下一步我局將按照深化醫(yī)改總體要求，會同有關部門，在認真聽取專家和社會各界意見的基礎上，根據(jù)國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局相關文件精神及時制定和調(diào)整政策，讓有益于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的惠民政策第一時間落地。

盤錦市醫(yī)療保障局

2021年05月14日