市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科 科長 邢大勇

市醫(yī)療保障事務服務中心副主任  韓濤

市醫(yī)療保障事務服務中心公共業(yè)務科  徐坤

市醫(yī)療保障事務服務中心 門診特病服務與醫(yī)療救助科 史庚

　　實施“乙類乙管”后

　　優(yōu)化新冠病毒感染患者治療費用

　　醫(yī)療保障相關(guān)政策的解讀

　　一、新型冠狀病毒感染患者的住院費用如何保障

　　新型冠狀病毒感染的參?；颊咴谑袃?nèi)新冠住院保障定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合《新型冠狀病毒感染診療方案》的費用，先由醫(yī)?；鸢匆?guī)定報銷，剩余個人負擔的費用由財政資金保障，不用參?；颊叱袚?。未參?；颊甙l(fā)生的符合《新型冠狀病毒感染診療方案》的費用由財政全額保障。

　　二、新型冠狀病毒感染的住院醫(yī)療費用保障范圍

目前我國使用的是《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，針對住院患者出現(xiàn)的不同病癥采用不同的治療手段，凡是按照診療方案規(guī)范治療的住院費用都納入保障范圍。不符合《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》的費用，以及未參與國家藥品集中采購未掛網(wǎng)的藥品屬于自費費用，不納入專項保障范圍。

　　三、新冠住院保障定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些

　　住院治療費用保障的定點醫(yī)療機構(gòu)主要是我市大部分具有新型冠狀病毒感染診治能力的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　四、新型冠狀病毒感染患者的門診費用如何保障

　　參?；颊咴谛鹿陂T診保障定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的新型冠狀病毒感染及疑似癥狀門急診費用實施專項保障，新冠門診費用不設起付線和封頂線，不計入門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌額度范疇，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷比例均為70%，其余30%由個人承擔。

　　省醫(yī)保局統(tǒng)一制定了新冠門診專項保障支付范圍《門診專項保障目錄》，包括藥品和醫(yī)療服務項目。參保人發(fā)生的新冠門診費用符合《門診專項保障目錄》規(guī)定的納入保障范圍，如須使用的藥品或醫(yī)療服務項目不在《門診專項保障目錄》范圍內(nèi)，可以通過掛“職工或居民門診統(tǒng)籌”的號，通過門診統(tǒng)籌的類別進行報銷。藥品和醫(yī)療服務項目執(zhí)行國家藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄的類別和先行自付比例的相關(guān)規(guī)定，自費藥品和醫(yī)療服務項目仍需參保人個人負擔。

　　五、新冠門診保障定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些

　　門診費用保障的定點醫(yī)療機構(gòu)主要是大部分二級及以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)服務站等基層醫(yī)療機構(gòu)。詳細名單見附件2《新冠病毒感染門診治療定點醫(yī)療機構(gòu)名單》。

　　六、新型冠狀病毒感染患者的住院費用和門診費用在什么時間段內(nèi)給予專項保障的

　　新型冠狀病毒感染患者的住院費用和門診費用專項保障時間自2023年1月8日至2023年3月31日。

　　住院患者是以入院時間判斷是否享受專項保障待遇，即2023年1月8至2023年3月31日期間入院的新型冠狀病毒感染患者享受保障待遇；門診患者是以費用發(fā)生日期判斷是否享受待遇，即2023年1月8至2023年3月31日期間發(fā)生的新冠門診費用享受相應的門診保障待遇。

　　七、新型冠狀病毒感染住院患者如何享受相應的保障待遇

　　1.新冠病毒感染參?；颊咴谑袃?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，須持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算住院費用，按照醫(yī)保政策規(guī)定應由統(tǒng)籌基金或其它醫(yī)保制度支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，醫(yī)保政策范圍內(nèi)應由個人負擔部分的費用，不用患者支付，由定點醫(yī)療機構(gòu)與財政部門結(jié)算。

　　2.我市參保人在省內(nèi)其他城市住院的需通過我市各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的備案電話辦理長期居住的備案，在就醫(yī)地持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算住院費用，個人負擔部分的費用由就醫(yī)地財政與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，不用個人墊付費用，長期居住備案在患者出院結(jié)算后取消。

　　3.我市參保人在省外住院的，不用持卡結(jié)算費用，個人也不用墊付費用，符合規(guī)定的費用由國家統(tǒng)一組織各省清算。

　　未參保以及醫(yī)保欠費的患者在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用均由就醫(yī)地財政與就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，不用患者本人墊付費用。

　　八、新型冠狀病毒感染門診患者如何享受相應的保障待遇

　　患者因新型冠狀病毒感染在我市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，須持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)掛“新冠門診”的號，發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　《門診專項保障目錄》中的藥品包含《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中的一般治療、抗病毒治療、免疫治療等涉及到的多種中、西藥品以及中草藥，其中也包含了奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝、阿茲夫定片、莫諾拉韋膠囊、安巴韋單抗、羅米司韋單抗注射液等多種抗病毒藥，其中托珠單抗針對“新冠病毒感染患者重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平升高者”使用時，符合專項保障待遇。

　　《門診專項保障目錄》中的醫(yī)療服務項目包含新冠病毒感染必要的檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。


　　門診慢特病問答

　　一、什么是門診慢特病的待遇？

　　我們知道，基本醫(yī)療保險主要報銷是住院費用，但是一些慢特病，比如心腦血管疾病、糖尿病、尿毒癥血液透析、惡性腫瘤等，不一定每次都需要住院治療，在門診也可以進行治療，門診慢特病待遇就是取得門診慢特病待遇資格的患者在定點醫(yī)藥機構(gòu)所發(fā)生的合規(guī)診療項目（包括檢查化驗）、常規(guī)藥品以及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費用，也納入到門診報銷。

　　目前，我市門診慢特病的病種執(zhí)行遼寧省統(tǒng)一標準，門診特病13種，慢病28種，一共41種。每種病種的報銷額度不同，但不計入職工、居民的門診統(tǒng)籌限額。

　　二、門診慢特病的待遇如何辦理？

　　我市門診慢特病資格認定采取即時認定和統(tǒng)一組織認定兩種形式。

　　（一）即時認定

　　1.病種包括：結(jié)核病、丙型肝炎、布魯氏菌病、惡性腫瘤、白血病、血友病、其他內(nèi)分泌代謝疾病（未成年人）、兒童生長激素缺乏癥（未成年人）、癲癇（未成年人）、透析、子宮內(nèi)膜異位癥、器官移植抗排異治療、康復治療（未成年人）、慢性乙型肝炎、艾滋病、精神病、術(shù)后抗栓治療、心房顫動、心肌梗死（限搭橋）、真性紅細胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、銀屑病、糖尿?。ㄏ蔻裥吞悄虿。?/span>

　　2.申報時間:即時辦理(節(jié)假日除外)

　　3.辦理地點：

　　傳染類疾病到盤錦市第三人民醫(yī)院或盤錦遼油寶石花醫(yī)院辦理。

　　精神類疾病到盤錦市康寧醫(yī)院、盤錦遼油寶石花醫(yī)院辦理。

　　其他疾病到我市三甲級醫(yī)院（盤錦市中心醫(yī)院、盤錦遼油寶石花醫(yī)院、盤錦市人民醫(yī)院）辦理。

　?。ǘ┙y(tǒng)一組織認定

　　1.病種包括：心肌梗死、高血壓（合并癥）、慢性心力衰竭、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、多發(fā)性肌炎、糖尿病（合并癥和并發(fā)癥）、帕金森病、重癥肌無力、肝硬化失代償期、類風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、白塞氏病、慢性腎臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病。

　　2.申報時間:原則上一季度一次，因疫情原因，具體時間以“盤錦醫(yī)?！蔽⑿殴娞柹贤ㄖ獮闇?。

　　3.辦理地點：到居住地附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行申報。

　　三、門診慢特病認定需要什么材料？

　?。ㄒ唬┗颊叩纳矸葑C、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┰皬陀〖?。

　?。ǘ┫嚓P(guān)病種的醫(yī)療證明材料主要是指住院病歷復印件（加蓋病案專用章），部分病種可為門診病歷及診斷證明（原件加蓋有效專用章）。

　　四、如何享受門診慢特病待遇？

　　今年和以往不同的，一是享受我市門診慢特病待遇的（除透析患者外）患者可直接到我市任意一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行就醫(yī)購藥，也就是說無需去選擇定點醫(yī)療機構(gòu)了。二是原門診慢特病待遇起付標準（門檻費）500元全部取消，也就是說不在設起付標準。

　　享受門診慢病待遇的參保患者到選定的定點醫(yī)院使用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C、醫(yī)保電子憑證→掛“門診慢性病”號→就診→開相關(guān)檢查和處方→交費。

　　盤錦市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制問答

　　1/職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的背景是什么？

　　答：為進一步發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌共濟功能，切實減輕職工醫(yī)保參保人員門診醫(yī)療費用負擔。2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》；2022年1月，遼寧省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》；2022年8月，盤錦市人民政府辦公室印發(fā)了《建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》；2022年11月，盤錦市醫(yī)療保障局等五部門聯(lián)合印發(fā)了《盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》。因此，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制是由國家到省到地方自上而下的統(tǒng)一制度安排。

　　2/建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容是什么？

　　答：一是實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）；二是實施個人賬戶改革，改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。

　　3/普通門診統(tǒng)籌的保障人群是什么？參加職工醫(yī)保但沒有個人賬戶的人還需要改革嗎？這部分人是否也享受普通門診統(tǒng)籌待遇？

　　答：正常參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員均享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參加職工醫(yī)保但沒有建立個人賬戶的以單建統(tǒng)籌參保人員，不參與個人賬戶改革，計入辦法不存在調(diào)整問題，但是同等享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　4/什么是普通門診統(tǒng)籌制度？普通門診統(tǒng)籌待遇需要申請才能享受嗎？在門診發(fā)生什么樣的費用給報銷？

　　答：普通門診統(tǒng)籌是指將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付的門診保障制度；參保人員不需要申請即可在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；普通門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險（含生育保險）支付范圍保持一致，合規(guī)醫(yī)療費用納入報銷范圍，即符合基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄的醫(yī)療費用。

　　5/普通門診統(tǒng)籌制度的待遇標準是什么？

　　答：一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付標準為300元，年度最高支付限額為3000元，不計入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

參保人員在下列等級及類別的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，報銷比例是存在差異的，具體如下：

　?。ㄒ唬┮患夅t(yī)療機構(gòu)：在職職工60%、退休人員65%；

　?。ǘ┒夅t(yī)療機構(gòu)：在職職工55%、退休人員60%；

　?。ㄈ┤夅t(yī)療機構(gòu)：在職職工50%、退休人員55%。

　　（四）傳染病、精神疾病?？漆t(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)療機構(gòu)精神疾病科室）在對應醫(yī)療機構(gòu)級別的基礎上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

　　6/在哪些醫(yī)療機構(gòu)門診看病可以享受到普通門診統(tǒng)籌待遇？

　　答：我市普通門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)為已納入我市醫(yī)保定點的各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院等，參保人員在以上醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，才可以享受到普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　7/在異地醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇嗎，需不需要異地就醫(yī)備案？

　　答：參保人員在異地就醫(yī)，無需備案即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，異地就醫(yī)的起付標準、支付比例、年度最高支付限額與我市政策相同。

　　8/參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診醫(yī)藥費用如何報銷結(jié)算？

　　答：符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統(tǒng)籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參保患者可以同時擁有，但在單次醫(yī)療費用中不可以由多項待遇重復報銷，即已進入某項待遇報銷范圍的醫(yī)藥費用，不可由其他門診待遇報銷。

　　9/普通門診統(tǒng)籌與其他門診類醫(yī)保待遇可以同時擁有嗎？同時享受的情況下可以重復報銷嗎？

　　答：符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統(tǒng)籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參?；颊呖梢酝瑫r擁有，但在單次醫(yī)療費用中不可以由多項待遇重復報銷，即已進入某項待遇報銷范圍的醫(yī)藥費用，不可由其他門診待遇報銷。

　　10/個人賬戶改革實施后，新的計入標準是什么？

　　答:用人單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶每月按照本人職工醫(yī)保月繳費基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，即每人每月66元（未代扣代繳長期護理保險個人繳費部分，即每人每月6元）。

　　11/改革后個人賬戶里原來的錢會清零嗎？新劃入的錢會減少嗎？職工醫(yī)保的待遇保障是降低了嗎？

　　答：改革后個人賬戶里原有的余額不會清零，將在參保人員的個人賬戶內(nèi)予以保留；改革后參保人員的個人賬戶劃入資金會普遍減少，但并不意味著個人的待遇保障會降低，而是將少劃的那部分資金用于保障職工普通門診統(tǒng)籌，形成了新的共濟保障機制，讓發(fā)生疾病的參保人員得到更好的保障，讓基金發(fā)揮更大的效能，參保人員總體上待遇水平是提高的。

　　12/職工醫(yī)保個人賬戶資金的支付范圍是什么？

　　答：參保人員本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；參保人員本人需繳納的職工高額補充醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費費用；參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險（待開展）等個人繳費費用。

　　13/個人賬戶共濟如何進行家庭成員綁定？結(jié)算的時候怎么使用？

　　答：關(guān)注并實名認證“盤錦醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，點擊下方“醫(yī)保服務”，再點擊“家庭共濟”，需要將本人個人賬戶里的余額共濟給家庭成員的參保人員，按提示操作進行家庭共濟成員填加，填加成功后即可實現(xiàn)家庭共濟功能，完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫(yī)購藥時使用其個人賬戶余額；患者就醫(yī)購藥結(jié)算時，醫(yī)保信息系統(tǒng)將自動驗證其綁定的家庭成員，家庭成員中個人賬戶存在余額的，可直接使用個人賬戶余額結(jié)算患者的個人負擔部分費用。家庭成員共濟關(guān)系確定后將長期有效，如需要解除共濟家庭成員關(guān)系，則由需要解除人通過公眾號操作即可解除。

　　14/個人賬戶資金不予支付的范圍有哪些？

　　答：個人賬戶雖然屬于個人的資金，但同樣是醫(yī)?；鸬囊徊糠郑虼艘延蓚€人賬戶資金支付的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工高額醫(yī)療補助保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)保待遇不再予支付。

　　15/個人賬戶支付了當次全部醫(yī)藥費用后，還能再按相關(guān)待遇報銷嗎？

　　答：個人賬戶雖然屬于個人的資金，但同樣是醫(yī)?；鸬囊徊糠郑虼艘延蓚€人賬戶資金支付的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工高額醫(yī)療補助保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)保待遇不再予支付。

　　16/個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)或繼承嗎？

　　答：個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；無法轉(zhuǎn)移的可將個人賬戶余額一次性支付給本人；參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給其合法繼承人。

　　17/普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶改革什么時候啟動實施？

　　答：我市普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶改革于2022年12月1日同步啟動實施。2022年12月份與2023年度合并執(zhí)行起付標準和最高支付限額，與正常年度略有不用，起付標準保持300元不變，最高支付限額提高到3250元。2024年及以后年度按正常自然年度起付標準和年度最高支付限額執(zhí)行。

　　18/遇到問題要咨詢，咨詢服務電話是多少？

　　答：我市職工醫(yī)保門診共濟保障及與醫(yī)療保障相關(guān)問題，可咨詢盤錦市醫(yī)療保障服務熱線：0427-3312393。

　　
　　左起：徐坤、史庚、方青、靜波、邢大勇、韓濤