門診共濟保障機制改革熱點問答

　　一、醫(yī)療保險個人賬戶為什么要實行改革？

　　為更好解決職工醫(yī)保參保人門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，國務院、遼寧省相繼出臺政策，要求各地推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟模式轉(zhuǎn)變，改進個人賬戶計入辦法，提高門診統(tǒng)籌保障水平，減輕群眾特別是患病率較高的老年群體的門診醫(yī)療費用負擔。主要原因如下：

　　（一）門診醫(yī)療費用增長顯著。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進行，比如CT檢查、胃腸鏡治療等，門診醫(yī)療費用自然也越來越高，個人賬戶對門診醫(yī)療費的保障越來越難以滿足門診就醫(yī)需求，年老、體弱人群的個人賬戶使用完后，門診醫(yī)療費用需全額現(xiàn)金負擔，個人負擔沉重。

　?。ǘ┢胀ㄩT診費用無法報銷。盤錦市參保職工在醫(yī)院門診醫(yī)療費用都依靠個人賬戶資金或現(xiàn)金支付，一部分未納入門診慢性病管理，需要長期用藥的患者門診醫(yī)藥費負擔比較重，迫切需要建立門診共濟保障制度。

　?。ㄈ﹤€人賬戶沒有互助共濟功能。個人賬戶的資金，均由參保人各自使用，疾病少的，積累結(jié)余較多，而真正多病、重病的，個人賬戶資金又遠不夠用，發(fā)揮不了醫(yī)保的互助共濟作用，個人賬戶共濟性不夠、減輕患者負擔效果不明顯等問題凸顯。

　　二、個人賬戶改革從國家到省市如何逐步推行？

　　為更好解決職工醫(yī)保參保人門診看病報銷問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，黨中央、國務院在2020年和2021年就個人賬戶改革先后作出了決策部署。《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）提出“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）明確“改進個人賬戶計入辦法。退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇”。
　　遼寧省人民政府辦公廳于2021年12月31日印發(fā)了《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦〔2021〕39號），要求省內(nèi)各地市應于2022年底前完成門診共濟保障機制改革。
　　按照國家、省統(tǒng)一部署，我市已于2022年12月1日提前完成此項改革，改革后增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟保障，提升參保人員門診待遇。

　　三、盤錦市職工基本醫(yī)療保險退休人員個人賬戶劃入標準是如何確定的？

　　盤錦市職工醫(yī)保個人賬戶的劃入標準嚴格按照遼寧省的統(tǒng)一標準執(zhí)行。遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦〔2021〕39號）規(guī)定“享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金月平均水平的2%”，即2022年度全市參加職工醫(yī)保退休人員基本養(yǎng)老金月平均的2%。經(jīng)計算，改革后盤錦市退休人員月劃入金額為66元，扣除長護險金額6元，實際劃入60元，劃入金額僅低于沈陽、大連市，居全省第三位。

　　四、職工醫(yī)保個人賬戶改革與門診保障機制的關(guān)系？

　　這次改革是轉(zhuǎn)變門診保障機制，門診費用由靠個人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為互助共濟保障，由統(tǒng)籌基金報銷部分費用，體現(xiàn)保險互助共濟、風險分擔的作用。通過改革減少劃入個人賬戶的資金，增加統(tǒng)籌基金收入，實現(xiàn)資金的籌集。簡單說就是通過“一減一增”的方式建立門診共濟保障機制，實現(xiàn)職工群體間的“利益置換”，減輕常見病和多發(fā)病患者的門診經(jīng)濟分擔，更好地體現(xiàn)社會保險的共濟互助屬性，也就是“人人為我、我為人人”。

　　五、職工門診統(tǒng)籌制度的待遇標準、報銷范圍是什么？

　　一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付標準為300元，年度最高支付限額為3000元。在職職工在三至一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)門診就醫(yī)的報銷比例為50%—60%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%，傳染病、精神疾病?？漆t(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)療機構(gòu)精神疾病科室）在對應醫(yī)療機構(gòu)級別的基礎(chǔ)上提高5%。
參保人員在我市醫(yī)保定點的各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)，在門診就醫(yī)的胃腸鏡等治療項目，CT、彩超、核磁共振等檢查項目，又如因發(fā)燒、感冒、胃痛需在門診就醫(yī)的疾病，醫(yī)師所開具的醫(yī)保藥品都屬于報銷范圍。

　　六、在異地醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)如何享受普通門診統(tǒng)籌待遇？

　　參保人員在異地就醫(yī)，無需辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，異地就醫(yī)的起付標準、支付比例、年度最高支付限額執(zhí)行我市相同政策。
　　參保人員在異地所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分。未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金原則上不予支付。

　　七、我市職工醫(yī)保門診待遇是如何計算的？

　　計算方法：門診報銷金額=（醫(yī)療費用總額-自費-乙類自付-起付標準）×報銷比例。
　　例：某退休人員在我市一級定點醫(yī)院發(fā)生門診醫(yī)療費用4800元，其中乙類自付470元，年度內(nèi)起付標準300元，本次未使用自費項目。即門診報銷金額=（4800-470-300）×65%=2619.5元，所以在醫(yī)院劃卡結(jié)算時只需自付4800-2619.5=2180.5元，如果參保人該年度內(nèi)再次在門診就醫(yī)，則上述公示中的起付標準300元也無需再支付，可多報銷195元。在改革之前，該筆費用完全由個人支付，因此個人賬戶改革后門診待遇比改革前提高了。

　　八、普通門診統(tǒng)籌與其他門診類醫(yī)保待遇的關(guān)系？

　　符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統(tǒng)籌待遇。雖然這幾種待遇對于符合條件的參?；颊呖梢酝瑫r擁有，但在單次醫(yī)療費用中不可以由多項待遇重復報銷，即已進入某項待遇報銷范圍的醫(yī)藥費用，不可由其他門診待遇報銷。

　　九、個人賬戶如何實現(xiàn)家庭成員共用？

　　從2022年12月1日起，盤錦市職工醫(yī)保個人賬戶實現(xiàn)家庭共濟，也就是個人賬戶可共用于參保人員本人及其配偶、父母、子女。
參保人需關(guān)注并實名認證“盤錦醫(yī)?！蔽⑿殴娞柡螅c擊下方“醫(yī)保服務”，再點擊“家庭共濟”，將本人個人賬戶里的余額共濟給家庭成員的參保人員，按提示操作進行家庭共濟成員添加，添加成功后即可實現(xiàn)家庭共濟功能。完成家庭成員身份綁定，其家庭成員即可在就醫(yī)購藥時使用其個人賬戶余額，醫(yī)保信息系統(tǒng)將自動驗證其綁定的家庭成員。家庭成員共濟關(guān)系確定后將長期有效，如需要解除共濟家庭成員關(guān)系，則由需要解除人通過公眾號操作即可解除。

　　十、職工醫(yī)保個人賬戶資金的支付范圍是什么？

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；
　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；
　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；
　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T本人需繳納的職工高額補充醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費費用；
　　（五）參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險（待開展）等個人繳費費用。個人賬戶資金可以繼承，參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給合法繼承人。