各縣、區(qū)人民政府，遼濱沿海經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門、直屬機(jī)構(gòu)：

《建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》已經(jīng)市政府九屆第13次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

 

 

盤錦市人民政府辦公室

                       2022年8月31日

（此件公開發(fā)布）

建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案

 

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、遼寧省人民政府辦公廳《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）精神，進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）相關(guān)部署，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)功能，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。

二、主要任務(wù)

（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）的保障對象為我市職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員）。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，年度起付標(biāo)準(zhǔn)300元，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級和類型，設(shè)置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，其中：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工50%、退休人員55%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工55%、退休人員60%；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工60%、退休人員65%；傳染病、精神疾病等?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例在此基礎(chǔ)上相應(yīng)提高5%。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為3000元，與門診慢特病和住院統(tǒng)籌年度最高支付限額分別計(jì)算。根據(jù)基金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，并做好與住院、生育等其他醫(yī)保待遇的銜接。

（二）進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病政策。按照全省建立健全統(tǒng)一門診慢特病保障機(jī)制工作的安排部署，及時(shí)規(guī)范我市門診慢特病病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。符合條件的參保人員可同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇，其待遇標(biāo)準(zhǔn)分別執(zhí)行。根據(jù)普通門診統(tǒng)籌運(yùn)行情況，探索將門診慢特病并入普通門診統(tǒng)籌統(tǒng)一予以保障，逐步實(shí)現(xiàn)門診慢特病保障模式由病種保障向費(fèi)用保障過渡，并相應(yīng)調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（三）規(guī)范門診統(tǒng)籌保障服務(wù)。我市醫(yī)保定點(diǎn)各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院可納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，實(shí)行協(xié)議管理。落實(shí)分級診療工作要求及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，優(yōu)先將提供常見病、多發(fā)病門診診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，結(jié)合門診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，逐步擴(kuò)展普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付工作的統(tǒng)一部署，適時(shí)將開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍。

（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個(gè)人賬戶按照本人職工醫(yī)保參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。

（五）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國家政策允許的除外）、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理體系，充分發(fā)揮保障功能，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強(qiáng)化對門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確?；鸢踩咝А⒑侠砗弦?guī)使用。建立對門診統(tǒng)籌支付全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理，通過績效考核、信用評價(jià)等機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。通過協(xié)調(diào)推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

（七）健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對普通門診服務(wù)，在按項(xiàng)目付費(fèi)為主的基礎(chǔ)上，探索實(shí)施門診病例分組付費(fèi)及門診統(tǒng)籌簽約人頭付費(fèi)等方式；對基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)慢性病管理；按照國家有關(guān)規(guī)定，落實(shí)全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

三、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強(qiáng)，社會影響面廣。各地區(qū)、各有關(guān)部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，確保改革平穩(wěn)實(shí)施。2022年12月底前，啟動實(shí)施我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度和個(gè)人賬戶改革。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)保、衛(wèi)健、財(cái)政、人社和市場監(jiān)管等相關(guān)部門要密切配合，橫向聯(lián)動，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門要牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作，會同相關(guān)部門及時(shí)出臺實(shí)施細(xì)則等配套文件，同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌, 逐步提高保障水平，并根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整門診共濟(jì)保障待遇標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策；衛(wèi)健部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人社部門要及時(shí)提供全市退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。各地區(qū)、各有關(guān)部門要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。把握正確的輿論導(dǎo)向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

    政策解讀：《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》政策解讀