處罰的情形

違法行為種類

適用條件

法律法規(guī)和規(guī)章依據(jù)

從輕行政處罰

1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

2.未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；

3.未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

4.拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

1.     主動(dòng)消除或減輕違法行為危害后果；

2.     主動(dòng)供述醫(yī)療保障部門(mén)尚未掌握的違法行為的；

3.     配合醫(yī)療保障部門(mén)查處違法行為，有主動(dòng)提供違法事實(shí)證據(jù)等立功表現(xiàn)的；

4.     其他依法應(yīng)當(dāng)從輕行政處罰的。

法律、法規(guī)和規(guī)章依據(jù)

【法律】

1.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處編取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)

任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

2.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

3.《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第二十五條：不滿十四周歲的人有違法行為的，不予行政處罰，責(zé)令監(jiān)護(hù)人加以管教：已滿十四周歲不滿十八周歲的人有違法行為的，從輕或者減輕行政處罰。間歇性精神病人在精神正常時(shí)有違法行為的，應(yīng)當(dāng)給予行政處罰。

第二十六條：精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的，不予行政處罰，但應(yīng)當(dāng)責(zé)令其監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和治療。

第二十七條：當(dāng)事人有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)依法從輕或者減輕行政處罰：

(一）主動(dòng)消除或者減輕違法行為危害后果的；

(二）受他人脅迫有違法行為的；

(三）配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為有立功表現(xiàn)的；

(四）其他依法從輕或者減輕行政處罰的。違法行為輕微并及時(shí)糾正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。

第二十九條：違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰。法律另有規(guī)定的除外。

第三十八條：調(diào)查終結(jié)，行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行審查，根據(jù)不同情況，分別作出如下決定：

(二）違法行為輕微，依法可以不予行政處罰的，不予行政處罰。

4.《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第九章第一百零四條：違反本法規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由縣級(jí)以上人民政府醫(yī)療保障主管部門(mén)依照有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)的法律、行政

法規(guī)規(guī)定給予行政處罰。

減輕行政處罰

1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門(mén)機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

2.為按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；

3.未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

4.拒絕醫(yī)療保障等行政部門(mén)監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

1.     受他人脅迫、誘騙實(shí)施違法行為

2.     違法金額較少，在醫(yī)療保障部門(mén)尚未發(fā)現(xiàn)時(shí)就主動(dòng)整改并主動(dòng)退回騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金且未造成危害后果的。

3.     騙取醫(yī)?；饡r(shí)具有部分民事行為能力；

4.     其他依法應(yīng)當(dāng)從輕處罰的。

免予行政處罰

1.     社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段編取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的；

2.     以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的。

1.違法行為輕微，并自行改正或責(zé)令改正及時(shí)改正的；

2.違法行為已實(shí)施，但無(wú)騙取醫(yī)?；?，未造成危害后果的；

3.違法行為在兩年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的；法律另有規(guī)定的除外；

4..當(dāng)事人有證據(jù)證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的。法律法規(guī)另有規(guī)定的從其規(guī)定。