一、起草背景及必要性

為進(jìn)一步健全盤(pán)錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）門(mén)診共濟(jì)保障制度，滿(mǎn)足參保人員門(mén)診保障需求，減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《盤(pán)錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全盤(pán)錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（盤(pán)政辦發(fā)〔2022〕16號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，特制定《關(guān)于印發(fā)〈盤(pán)錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則〉的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

二、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容

《通知》共分五部分，對(duì)盤(pán)錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)行了明確規(guī)定。

（一） 總 則

明確了細(xì)則制定原因、細(xì)則適用范圍及人群和職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度的基本原則。

（二）建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度

明確職工門(mén)診統(tǒng)籌的定義及職工門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)模式及比例為一個(gè)自然年度內(nèi)，職工門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，年度最高支付限額為3000元，不計(jì)入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

1.一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工60%、退休人員65%；

2.二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工55%、退休人員60%；

3.三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工50%、退休人員55%。

4.傳染病、精神疾病專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的基礎(chǔ)上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

（三）個(gè)人賬戶(hù)管理

調(diào)整改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，明確職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的支付范圍，并明令禁止個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（國(guó)家政策允許的除外）、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（四）管理與監(jiān)督

要求醫(yī)?；鸾?jīng)辦部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)分別嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，確保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行；建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制；建立對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌支付全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

（五）附 則

明確說(shuō)明本實(shí)施細(xì)則自2022年12月1日起施行。之前與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。2022年12月份職工門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，與2023年度共用1個(gè)自然年度的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。

 

 

原文：盤(pán)醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號(hào)《關(guān)于印發(fā)盤(pán)錦市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》