《關(guān)于進(jìn)一步明確盤錦市基本醫(yī)療保險支付方式有關(guān)規(guī)定的通知》政策解讀

 

一、起草背景及必要性

按照盤錦市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)盤錦市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（盤政辦發(fā)〔2017〕119號）要求，確保年底前在全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，合理控制醫(yī)療費用，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范約束作用，市醫(yī)保局聯(lián)合市財政局、市衛(wèi)健委制定了《關(guān)于進(jìn)一步明確盤錦市基本醫(yī)療保險支付方式有關(guān)規(guī)定的通知》（以下簡稱《通知》）。

二、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容

《通知》分三部分，對盤錦市基本醫(yī)療保險支付方式進(jìn)行了明確規(guī)定。

（一）支付方式

根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)實際情況，進(jìn)一步明確住院、門診、家庭病床三類醫(yī)療服務(wù)的具體支付方式。

1.住院醫(yī)療服務(wù)的支付方式

明確對住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的個人賬戶支出實行按實結(jié)算，統(tǒng)籌支出按疾病診斷相關(guān)分組付費、病種定額和人次定額相結(jié)合付費、人次定額付費、全年住院統(tǒng)籌基金總額控制付費、服務(wù)項目付費、人次定額和服務(wù)項目相結(jié)合付費、統(tǒng)籌發(fā)生額固定比例付費、統(tǒng)籌發(fā)生額固定比例付費方式、按床日付費等八種方式進(jìn)行結(jié)算。

2.家庭病床醫(yī)療服務(wù)的支付方式

明確對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供家庭病床醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的個人賬戶支出實行按實結(jié)算，統(tǒng)籌支出按床日付費方式結(jié)算。

3.門診醫(yī)療服務(wù)的支付方式

明確對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供普通門診、特定病種及高值藥品門診服務(wù)發(fā)生的個人賬戶和統(tǒng)籌支出按實際發(fā)生額結(jié)算。

（二）結(jié)算管理

1.費用申報、結(jié)算及撥付

明確了醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費用申報、結(jié)算及撥付的具體要求。

2.結(jié)余及超支處理

明確對住院醫(yī)療服務(wù)中按人次定額和全年住院統(tǒng)籌基金總額控制付費的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則進(jìn)行年終清算。

（三）支付方式及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

規(guī)定市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運行情況及各醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，于每年年初提出相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整意見，報市醫(yī)保局批準(zhǔn)后執(zhí)行。

 

原文：盤醫(yī)保〔2020〕19號 關(guān)于進(jìn)一步明確盤錦市基本醫(yī)療保險支付方式有關(guān)規(guī)定的通知