盤(pán)醫(yī)保發(fā)〔2023〕6號(hào)

 

關(guān)于印發(fā)《盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)

機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

 

市醫(yī)保中心，各長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

 

 

（此件公開(kāi)發(fā)布）

盤(pán)錦市醫(yī)療保障局

2023年3月29日

 

 

 

盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法

 

第一章  總  則

第一條  按照《盤(pán)錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)盤(pán)錦市開(kāi)展全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知》（盤(pán)政辦發(fā)〔2020〕25號(hào)）要求，根據(jù)市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)〈盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（盤(pán)長(zhǎng)護(hù)領(lǐng)發(fā)〔2021〕1號(hào)）相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于盤(pán)錦市行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理及考核等工作。

第三條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）是指經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)審確定，并與其簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為符合條件的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。

第四條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便服務(wù)、分類管理、自主申請(qǐng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則。

 

第二章  機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入

第五條  本市行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及能夠提供居家護(hù)理服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)，均可申請(qǐng)納入長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。

第六條  養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，應(yīng)具備以下條件：

（一）具有市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的相關(guān)證照（民辦非企業(yè)性質(zhì)機(jī)構(gòu)應(yīng)具有民政部門(mén)頒發(fā)的相關(guān)證照）和民政部門(mén)出具的相關(guān)備案材料；

（二）在本市依法注冊(cè)登記，并正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月；

（三）在民政部門(mén)批準(zhǔn)的床位數(shù)不少于30張，床均面積不低于6平方米（不含辦公室、衛(wèi)生間、餐廳等公共區(qū)域面積）；

（四）具備固定的業(yè)務(wù)用房。租用業(yè)務(wù)用房的，申請(qǐng)之日起至租用期末止，時(shí)間不少于2年；

（五）具備護(hù)理基礎(chǔ)硬件設(shè)備和服務(wù)能力，能夠執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

（六）護(hù)理人員與床位數(shù)配備比例不低于1:4。提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員不少于10人，且通過(guò)我市人社部門(mén)組織的“老人陪護(hù)”專項(xiàng)職業(yè)能力考核，取得《專項(xiàng)職業(yè)能力證書(shū)》，并與申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，在本機(jī)構(gòu)繳納社保3個(gè)月及以上；

（七）提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員至少有2名取得國(guó)家人社部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)共同頒發(fā)的護(hù)理相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士實(shí)施本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目。

（八）信息系統(tǒng)能夠滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息化要求；

（九）具備護(hù)理記錄文檔長(zhǎng)期保存的條件；

（十）申請(qǐng)之日前2年內(nèi)，無(wú)行政管理部門(mén)處理或行政處罰記錄。

第七條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，應(yīng)具備以下條件：

（一）屬于盤(pán)錦市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立護(hù)理服務(wù)專區(qū)，護(hù)理床位數(shù)不少于20張，床均面積不低于6平方米；

（三）具備護(hù)理基礎(chǔ)硬件設(shè)備和服務(wù)能力，能夠執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

（四）護(hù)理人員與床位數(shù)配備比例不低于1:4。提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員不少于10人，且通過(guò)我市人社部門(mén)組織的“老人陪護(hù)”專項(xiàng)職業(yè)能力考核，取得《專項(xiàng)職業(yè)能力證書(shū)》，并與申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，在本機(jī)構(gòu)繳納社保3個(gè)月及以上。提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員至少有2名取得國(guó)家人社部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)共同頒發(fā)的護(hù)理相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，并執(zhí)業(yè)證書(shū)注冊(cè)地為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）信息系統(tǒng)能夠滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息化要求；

（六）具備護(hù)理記錄文檔長(zhǎng)期保存的條件；

（七）申請(qǐng)之日前2年內(nèi)，無(wú)行政管理部門(mén)處理或行政處罰記錄。

第八條  能夠提供居家護(hù)理服務(wù)的其他服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理，應(yīng)具備以下條件：

（一）具有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，執(zhí)業(yè)范圍包括養(yǎng)老服務(wù)或居家養(yǎng)老服務(wù)、日間照料服務(wù)等上門(mén)護(hù)理服務(wù)；

（二）在本市依法注冊(cè)登記，并正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月；

（三）具備護(hù)理基礎(chǔ)硬件設(shè)備和服務(wù)能力，具備護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)場(chǎng)所及培訓(xùn)能力，能夠執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；

（四）提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員不少于10人，且通過(guò)我市人社部門(mén)組織的“老人陪護(hù)”專項(xiàng)職業(yè)能力考核，取得《專項(xiàng)職業(yè)能力證書(shū)》，并與申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，在本機(jī)構(gòu)繳納社保3個(gè)月及以上；

（五）提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員至少有2名取得國(guó)家人社部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)共同頒發(fā)的護(hù)理相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士實(shí)施本機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目；

（六）已與養(yǎng)員簽約，并開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)（包括但不限于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)）的人數(shù)達(dá)到10人及以上，能夠提供并證明已開(kāi)展護(hù)理服務(wù)的相關(guān)檔案及影像資料；

（七）信息系統(tǒng)能夠滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息化要求；

（八）具備護(hù)理記錄文檔長(zhǎng)期保存的條件；

（九）具備固定的業(yè)務(wù)用房。租用業(yè)務(wù)用房的，申請(qǐng)之日起至租用期末止，時(shí)間不少于2年；

（十）申請(qǐng)之日前2年內(nèi)，無(wú)行政管理部門(mén)處理或行政處罰記錄。

第九條  符合條件的上述機(jī)構(gòu)，可向我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交以下書(shū)面材料：

（一）《盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；

（二）提供以下相關(guān)材料的原件：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；《事業(yè)單位法人證書(shū)》（限公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（限民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供市場(chǎng)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或民政部門(mén)頒發(fā)的《民辦非企業(yè)法人登記證書(shū)》，以及民政部門(mén)頒發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或備案證明、近三個(gè)月完稅證明及社保繳納證明；

3.其他機(jī)構(gòu)提供市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，近三個(gè)月完稅證明及社保繳納證明；

4.法定代表人或單位負(fù)責(zé)人身份證；

5.長(zhǎng)期護(hù)理專區(qū)的護(hù)士、護(hù)理員花名冊(cè)，機(jī)構(gòu)與護(hù)理人員的勞動(dòng)（務(wù)）合同，護(hù)士提供資格證書(shū)，護(hù)理員提供《專項(xiàng)職業(yè)能力證書(shū)》；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理類項(xiàng)目服務(wù)合作的，出具委托合作協(xié)議；

6.業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；

7.與被護(hù)理人員簽署的服務(wù)協(xié)議（至少10人）；

（三）內(nèi)部管理制度：完善的護(hù)理服務(wù)流程、護(hù)理服務(wù)人員、財(cái)務(wù)、應(yīng)急等內(nèi)部管理制度；

（四）申請(qǐng)前2年內(nèi)無(wú)行政管理部門(mén)處理或行政處罰記錄的承諾書(shū)；

（五）護(hù)理服務(wù)收費(fèi)價(jià)格清單；

（六）對(duì)接長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的相關(guān)硬件設(shè)備；

（七）符合納入條件的其它需要提供的資料。

第十條  申請(qǐng)材料齊全且符合規(guī)定的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以即時(shí)受理；提供材料不齊全或不規(guī)范的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)機(jī)構(gòu)需要補(bǔ)正的材料，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)該在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期視作放棄申請(qǐng)。

第十一條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以現(xiàn)場(chǎng)和書(shū)面形式，每季度至少組織開(kāi)展1次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格評(píng)審工作，具體參與評(píng)審人員由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)保保障、養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)專家構(gòu)成。評(píng)審人員依據(jù)《盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)居家護(hù)理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審。

第十二條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)評(píng)審合格的申請(qǐng)機(jī)構(gòu)向社會(huì)公示，公示期為7天。公示期滿無(wú)異議后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在公示期滿10個(gè)工作日內(nèi)與申請(qǐng)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；如公示有異議，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在公示期滿后5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)異議情況進(jìn)行復(fù)核，根據(jù)復(fù)核情況確定是否維持原評(píng)審結(jié)論，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求配合做好復(fù)核工作。對(duì)于評(píng)審不合格的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其理由。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)可按照評(píng)審結(jié)果進(jìn)行整改，在下一個(gè)評(píng)審周期參與復(fù)評(píng)，如復(fù)評(píng)不合格，1年內(nèi)不得提出申請(qǐng)。

第十三條  本辦法出臺(tái)之前已納入長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)照本辦法第六、七、八條相關(guān)內(nèi)容，對(duì)不符合申請(qǐng)條件的情況及時(shí)進(jìn)行整改。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在簽訂2024年度服務(wù)協(xié)議前進(jìn)行復(fù)核，對(duì)不符合條件的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十四條  申請(qǐng)機(jī)構(gòu)如有下列情形之一的，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理：

（一）申請(qǐng)資料不全或提供虛假資料的；

（二）因違法違規(guī)或嚴(yán)重違反護(hù)理服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿2年或已滿2年但未完全履行違約責(zé)任的；

（三）不適合長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的其它情形。

 

第三章  機(jī)構(gòu)管理

第十五條  市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理政策的制定，并對(duì)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行監(jiān)督管理。

第十六條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的申請(qǐng)受理及評(píng)審、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的擬定及簽訂，并委托、監(jiān)督、指導(dǎo)第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理及考核。

第十七條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采取協(xié)議管理方式，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，受委托的第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定。對(duì)違反協(xié)議約定的，按協(xié)議約定追究違約方責(zé)任。

第十八條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)和類別、核定護(hù)理床位數(shù)等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記手續(xù)，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書(shū)面告知。辦理變更登記手續(xù)后，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)告知第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十九條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在接收符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇參保人信息5個(gè)工作日內(nèi)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，根據(jù)失能人員的失能登記和實(shí)際需求，與第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同制定服務(wù)計(jì)劃及護(hù)理個(gè)案，開(kāi)展護(hù)理服務(wù)。長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要將失能人員信息錄入系統(tǒng)，為參保人員建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)檔案。

第二十條  定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的專、兼職人員簽訂勞動(dòng)合同或勞務(wù)合同，并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)及管理。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)需保證護(hù)理人員具有政策規(guī)定的資質(zhì)、簽署勞動(dòng)或勞務(wù)合同并對(duì)該護(hù)理員進(jìn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后上崗。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要履行管理職責(zé)，定期培訓(xùn)、檢查護(hù)理人員服務(wù)情況。

第二十一條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要建立內(nèi)部管理制度，配備專兼職管理人員，定期組織開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作。嚴(yán)格按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)等要求，確保為失能人員提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

第二十二條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)于每月10日前向第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起結(jié)算申請(qǐng)，按規(guī)定如實(shí)報(bào)送上月護(hù)理費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)結(jié)算資料和數(shù)據(jù)。第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月25日前完成與長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的審核結(jié)算工作，并預(yù)留月度結(jié)算費(fèi)用的10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，由第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度考核結(jié)果另行結(jié)算。

第二十三條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)隨時(shí)跟蹤失能參保人失能情況，對(duì)自理能力好轉(zhuǎn)或死亡等其他原因不符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的，及時(shí)終止服務(wù)并報(bào)第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

 

第四章  機(jī)構(gòu)監(jiān)督與考核

第二十四條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對(duì)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的考核考評(píng)機(jī)制，并委托第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)行為及質(zhì)量的監(jiān)督與管理，加大信息化手段的應(yīng)用，通過(guò)線上與線下結(jié)合的方式，做好護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的審核，建立運(yùn)行分析和日常巡查等管理制度，通過(guò)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)稽核、隨機(jī)抽查尋訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對(duì)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金行為，舉報(bào)人向醫(yī)療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦單位反映涉嫌違法違規(guī)使用長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，參照《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》予以獎(jiǎng)勵(lì)。

第二十五條  長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策、違反服務(wù)協(xié)議約定或騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的，第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作暫停結(jié)算處理，并及時(shí)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體情形對(duì)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行拒付基金、追回基金、扣除違約金、考核扣分、中止協(xié)議、解除協(xié)議等違約處理，涉及其他相關(guān)部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén)，構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

第二十六條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議一年一簽，服務(wù)協(xié)議期滿前三個(gè)月，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《盤(pán)錦市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)長(zhǎng)護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果報(bào)送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十七條  年度考核總分為100分。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核得分在80分以上（含80分），全額返還上年度服務(wù)質(zhì)量保證金；60（含60分）至80分的，扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金的50%；60分以下的，全額扣除上年度服務(wù)質(zhì)量保證金，且2年內(nèi)取消長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格?？己私Y(jié)果由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公示。

 

第五章  附  則

第二十八條  本辦法實(shí)施中的具體問(wèn)題由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，并根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)運(yùn)行情況適時(shí)予以調(diào)整。

第二十九條  本辦法自2023年4月1日起執(zhí)行，《關(guān)于印發(fā)《盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》的通知》（盤(pán)醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號(hào)）同步廢止。

 

附件：

1.盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

2.盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

3.盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（居家上門(mén)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

4.盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)

 

 

附件1：

盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理

服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

附件2：

盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

單位名稱
機(jī)構(gòu)類型	醫(yī)療機(jī)構(gòu)□             養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□
評(píng)審項(xiàng)目	內(nèi)容	評(píng)審結(jié)果
證照齊全	醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；《事業(yè)單位法人證書(shū)》（限公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（限民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。	合格□   不合格□
	養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供市場(chǎng)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或民政部門(mén)頒發(fā)的《民辦非企業(yè)法人登記證書(shū)》，以及民政部門(mén)頒發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或備案證明，正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月（提供近三個(gè)月完稅證明和繳納社保證明）。
基礎(chǔ)配備	人員配備：提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員不少于10人，且通過(guò)我市人社部門(mén)組織的老人陪護(hù)專項(xiàng)職業(yè)能力考核，取得《專項(xiàng)職業(yè)能力證書(shū)》，并與申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，在本機(jī)構(gòu)繳納社保3個(gè)月及以上。至少有2名取得國(guó)家人社部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)共同頒發(fā)的護(hù)理相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，或申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目。	合格□   不合格□
	床位配置：設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理專區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位不少于20張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理床位不少于30張，床均面積不低于6平方米（不含辦公室、衛(wèi)生間、餐廳等公共區(qū)域面積）。	合格□   不合格□
	床護(hù)比：護(hù)理人員與床位數(shù)配備比例不低于1:4。	合格□   不合格□
信息系統(tǒng)	具備長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入條件。	合格□   不合格□
服務(wù)場(chǎng)所	醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房的有效使用期限不少于兩年。	合格□   不合格□
	具備固定的業(yè)務(wù)用房。租用業(yè)務(wù)用房的，申請(qǐng)之日起至租用期末止，時(shí)間不少于兩年。
檔案管理	按照檔案管理相關(guān)要求，有固定檔案存放區(qū)域。	合格□   不合格□
行政處罰	自提出申請(qǐng)之日起，近2年內(nèi)無(wú)行政管理部門(mén)處理或行政處罰記錄。	合格□   不合格□
評(píng)審意見(jiàn)	符合標(biāo)準(zhǔn)□    不符合標(biāo)準(zhǔn)□   說(shuō)明： 評(píng)審小組簽字：       醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（加蓋公章）：            評(píng)審時(shí)間：      年  月  日

注：1.符合標(biāo)準(zhǔn)的條件為需所有項(xiàng)目評(píng)審結(jié)果均為合格；2.本表一式四份。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市醫(yī)療保障局各留一份。

附件3：

盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（居家上門(mén)）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

單位名稱
機(jī)構(gòu)類型	醫(yī)療機(jī)構(gòu)□             養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□             其他機(jī)構(gòu)□
評(píng)審項(xiàng)目	內(nèi)容	評(píng)審結(jié)果
證照齊全	醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；《事業(yè)單位法人證書(shū)》（限公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（限民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。	合格□   不合格□
	養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供市場(chǎng)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或民政部門(mén)頒發(fā)的《民辦非企業(yè)法人登記證書(shū)》，以及民政部門(mén)頒發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》或備案證明。正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月（提供近三個(gè)月完稅證明和繳納社保證明）。
	其他機(jī)構(gòu)提供具有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，執(zhí)業(yè)范圍包含養(yǎng)老服務(wù)或居家養(yǎng)老服務(wù)、日間照料服務(wù)等上門(mén)護(hù)理服務(wù)的其他機(jī)構(gòu)；或已被確定為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月（提供近三個(gè)月完稅證明和繳納社保證明）。
人員配備	提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員不少于10人，且通過(guò)我市人社部門(mén)組織的老人陪護(hù)專項(xiàng)職業(yè)能力考核，取得《專項(xiàng)職業(yè)能力證書(shū)》，并與申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，在本機(jī)構(gòu)繳納社保3個(gè)月及以上；至少有2名取得國(guó)家人社部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)共同頒發(fā)的護(hù)理相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，或申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目；已簽約服務(wù)人數(shù)達(dá)到10人及以上。	合格□   不合格□
信息系統(tǒng)	具備長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入條件。	合格□   不合格□
服務(wù)場(chǎng)所	具備固定業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同，業(yè)務(wù)用房的有效使用期限不少于兩年，具備培訓(xùn)場(chǎng)所。	合格□   不合格□
檔案管理	按照檔案管理相關(guān)要求，有固定檔案存放區(qū)域。	合格□   不合格□
評(píng)審意見(jiàn)	符合標(biāo)準(zhǔn)□    不符合標(biāo)準(zhǔn)□   說(shuō)明：   評(píng)審小組簽字：   醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（加蓋公章）：           評(píng)審時(shí)間：       年  月  日

注：1.符合標(biāo)準(zhǔn)的條件為需所有項(xiàng)目評(píng)審結(jié)果均為合格；2.本表一式四份。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及市醫(yī)療保障局各留一份。

附件4：

盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)

考核項(xiàng)目	序號(hào)	考核指標(biāo)	分值	考核標(biāo)準(zhǔn)	得分
1.基礎(chǔ)管理 （35分）	1	建立機(jī)構(gòu)（居家）護(hù)理內(nèi)部管理、護(hù)理工作人員管理、財(cái)務(wù)結(jié)算管理、信息系統(tǒng)管理、失能人員檔案管理制度。	5	建立一項(xiàng)可靠制度并按相應(yīng)的管理制度執(zhí)行的得1分，否則不得分。
	2	為參保人建立長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)檔案。	5	設(shè)有檔案室得2分；檔案管理規(guī)范的，得3分。服務(wù)檔案應(yīng)包含參保人基本情況表，身份證、社保卡、失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)等相關(guān)證件復(fù)印件、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、服務(wù)計(jì)劃確認(rèn)單等，發(fā)現(xiàn)一次檔案存儲(chǔ)不規(guī)范扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	3	護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)設(shè)施、床位配置、與所開(kāi)展的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目相匹配的情況。	5	服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)設(shè)施、床位配置與所開(kāi)展的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目能滿足失能人員護(hù)理需求得5分，否則不得分。
	4	按規(guī)定參加第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。	4	未按規(guī)定參加培訓(xùn)1次的，扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	5	護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。	4	每季度完成對(duì)所有護(hù)理人員培訓(xùn)（保存影音影像證明）1次，得4分，每少1次季度培訓(xùn)扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	6	護(hù)床比/服務(wù)人員配備。	4	護(hù)床比/服務(wù)人員配備達(dá)到要求（提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員不少于10人，且通過(guò)我市人社部門(mén)組織的“老人陪護(hù)”專項(xiàng)職業(yè)能力考核，取得《專項(xiàng)職業(yè)能力證書(shū)》，并與申請(qǐng)定點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同，在本機(jī)構(gòu)繳納社保3個(gè)月及以上，提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理人員至少有2名取得國(guó)家人社部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)共同頒發(fā)的護(hù)理相關(guān)專業(yè)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，并執(zhí)業(yè)證書(shū)注冊(cè)地為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；蚺c醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士實(shí)施本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理類服務(wù)項(xiàng)目），各項(xiàng)低于要求1次，扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	7	重大信息變更備案或一般信息變更告知	2	未在規(guī)定時(shí)間向甲方提交重大信息變更備案或一般信息變更告知的，1次扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	8	配合第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)稽核的情況。	4	不配合第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接受日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、專項(xiàng)稽核的，或稽核過(guò)程中提供的材料不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)1次扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	9	規(guī)范經(jīng)營(yíng)	2	以政策規(guī)定范圍外的實(shí)物或現(xiàn)金方式等不正當(dāng)?shù)姆绞?、手段獲客，擾亂市場(chǎng)秩序，發(fā)現(xiàn)1次扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
2.服務(wù)質(zhì)量 （45分）	7	推諉失能人員護(hù)理服務(wù)。	4	推諉失能人員護(hù)理服務(wù)1次，扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	8	失能人員護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂情況。	4	未與失能人員簽訂護(hù)理服務(wù)協(xié)議1次，扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	9	按照《盤(pán)錦市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)》制定服務(wù)計(jì)劃并提供護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。	8	制定的護(hù)理服務(wù)計(jì)劃與失能參保人的失能等級(jí)或日常狀態(tài)明顯不符、未按照失能人員選擇的服務(wù)計(jì)劃提供護(hù)理服務(wù)或未按服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)完成護(hù)理計(jì)劃1次，扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	10	加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理，準(zhǔn)確記錄護(hù)理服務(wù)。	8	未真實(shí)、準(zhǔn)確記錄護(hù)理服務(wù)記錄，并妥善保存?zhèn)洳榈?，發(fā)現(xiàn)1次扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	11	真實(shí)、準(zhǔn)確、完整報(bào)送長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)信息。	6	失能人員護(hù)理方式、生存狀態(tài)等情況發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)1次未在5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送的扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	12	失能人員滿意度評(píng)價(jià)情況。	3	未真實(shí)、準(zhǔn)確完成失能人員滿意度評(píng)價(jià)1次扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	13	實(shí)名制管理的護(hù)理人員提供護(hù)理情況。	6	定點(diǎn)機(jī)構(gòu)指派未納入系統(tǒng)實(shí)名制管理的護(hù)理人員為失能人員提供護(hù)理服務(wù)1次扣2分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	14	護(hù)理安全情況。	6	發(fā)生一次護(hù)理事故并造成嚴(yán)重后果，且乙方承擔(dān)主要責(zé)任的，扣3分，此項(xiàng)分值扣完為止。
3.費(fèi)用結(jié)算 （20分）	17	失能人員與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算情況。	5	定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定向失能人員收取費(fèi)用，未按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用1次扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	18	向第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)結(jié)算資料。	5	定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)結(jié)算資料或結(jié)算資料不齊全的1次扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	19	失能人員自費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)情況。	5	長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能人員自費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與其他人員不一致的，一項(xiàng)扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
	21	結(jié)算符合業(yè)務(wù)類別的費(fèi)用。	5	將超出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類別產(chǎn)生的費(fèi)用納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付或?qū)⑽催M(jìn)行的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用錄入系統(tǒng)進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的，一次扣1分，此項(xiàng)分值扣完為止。
合計(jì)			100

 

備注：本表格一式三份，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)各留存一份。

 

盤(pán)錦市醫(yī)療保障局綜合辦公室               　　2023年3月29日印發(fā)