盤山縣醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

為更好推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，不斷提高人民 群眾醫(yī)療保障水平，根據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號(hào)）精神，現(xiàn)將我市做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理試點(diǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的條件

定點(diǎn)零售藥店自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)試點(diǎn)，為參保人員提供普通門診統(tǒng)籌用藥保障。申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)試點(diǎn)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）符合醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保藥品管理、財(cái)務(wù)管理、人員管理、信息管理以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面的要求，至少有1名符合相關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)藥師，且注冊(cè)地在該定點(diǎn)零售藥店，確保營(yíng)業(yè)時(shí)間有藥師在崗，提供處方審核、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。

（二）具有獨(dú)立的藥店信息系統(tǒng)，能夠開展門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算，并按要求接入醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)。藥店信息系統(tǒng)直接使用 藥品、藥師等必要的國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，具備與各級(jí)醫(yī) 保信息系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)交換及處方信息流轉(zhuǎn)的條件，能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或紙質(zhì)票據(jù)。

（三）應(yīng)滿足參保人員常見病、多發(fā)病的用藥需求，配備的藥品種類70%以上應(yīng)為醫(yī)保目錄內(nèi)品種。具備正規(guī)穩(wěn)定的藥品商業(yè)供貨渠道，如供應(yīng)國(guó)家醫(yī)保談判藥品應(yīng)執(zhí)行國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定。供應(yīng)冷鏈藥品的，需具備符合國(guó)家規(guī)范的儲(chǔ)存、運(yùn)輸和配送能力并通過相關(guān)認(rèn)證。

（四）分類建立完整的藥品及醫(yī)用耗材購(gòu)銷存臺(tái)賬，能夠完整保留全部購(gòu)藥人員的處方、購(gòu)藥、配藥記錄等信息，具有真實(shí)完整的藥品購(gòu)銷存記錄及配送相關(guān)信息。定點(diǎn)零售藥店的所有藥品及醫(yī)用耗材購(gòu)進(jìn)、銷售、庫(kù)存明細(xì)均如實(shí)錄入購(gòu)銷存管理信息系統(tǒng)，并按要求上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷全過程、全鏈條可追溯信息化管理。

（五）具有良好的商業(yè)信譽(yù)，誠(chéng)信守法經(jīng)營(yíng)，3年內(nèi)無失信、醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管部門行政處罰等記錄，法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人以及醫(yī)保藥師等無欺詐騙保等違法違規(guī)行為記錄。

二、定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的流程

自愿申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店，可登錄“盤錦醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，下載《盤錦市醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)表）。按照《申請(qǐng)表》內(nèi)容詳細(xì)填寫相關(guān)信息后進(jìn)行上傳。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成相關(guān)評(píng)估備案工作。通過評(píng)估并完成相關(guān)信息化改造的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂醫(yī)保補(bǔ)充協(xié)議，正式開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。補(bǔ)充協(xié)議期限與定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議期限保持一致。未能通過評(píng)估的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)告知其緣由及需整改的內(nèi)容，以便其再次申請(qǐng)。

零售藥店申請(qǐng)新增定點(diǎn)時(shí)，若同時(shí)滿足《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào))相關(guān)要求和本通知規(guī)定的開通門診統(tǒng)籌服務(wù)相關(guān)條件，可同步完成新增定點(diǎn)和開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。

三、定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的支付政策

（一）明確門診統(tǒng)籌基金支付范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員憑我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，執(zhí)行我市定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。定點(diǎn)零售藥店根據(jù)參保人員需要可提供配送服務(wù)，配送費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

（二）加強(qiáng)門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革新形勢(shì)，針對(duì)門診統(tǒng)籌特點(diǎn)制定醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，完善醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，細(xì)化醫(yī)保管理各項(xiàng)措施；要加強(qiáng)對(duì)納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績(jī)效評(píng)價(jià)，健全退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。

（三）做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日常管理，做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核，確?；鹨?guī)范支出。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。原則上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到定點(diǎn)零售藥店結(jié)算申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算，并及時(shí)撥付結(jié)算費(fèi)用款項(xiàng)。

四、定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的配套政策

（一）加強(qiáng)藥品價(jià)格協(xié)同。支持門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店通過省藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店可向我市醫(yī)保行政部門申請(qǐng)開通平臺(tái)采購(gòu)賬戶并按規(guī)定在平臺(tái)上采購(gòu)藥品。鼓勵(lì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店自愿參與藥品集中帶量采購(gòu)，參與藥品集中帶量采購(gòu)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店，要按要求做好報(bào)量、合同簽訂、藥款結(jié)算等工作，執(zhí)行中選價(jià)格并完成約定采購(gòu)量，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店為連鎖藥店的，應(yīng)由連鎖藥店總部統(tǒng)籌完成集中帶量采購(gòu)相關(guān)工作。建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品醫(yī)保支付價(jià)格協(xié)商機(jī)制，倡導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店參考省藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)價(jià)格銷售醫(yī)保藥品。

已納入門診統(tǒng)籌服務(wù)管理范圍的定點(diǎn)零售藥店，可本著自愿的原則按要求填寫《關(guān)于XXX(藥店名稱)開通遼寧省藥品和醫(yī)用耗材集采平臺(tái)賬號(hào)的申請(qǐng)》和《門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店參加網(wǎng)上藥品及醫(yī)用耗材集中采購(gòu)信息表》，申請(qǐng)開通遼寧省藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)平臺(tái)賬號(hào)。

（二）加強(qiáng)處方管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格因病施治并出具處方，嚴(yán)禁虛假診治、虛開藥品，嚴(yán)格按照處方管理相關(guān)規(guī)定出具處方，及時(shí)將與出具處方相關(guān)的門診電子病歷傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合條件的患者開具處方應(yīng)符合衛(wèi)健部門《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，開具長(zhǎng)期處方的，最長(zhǎng)可開具12周。定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)處方審核，按規(guī)定保存處方，合理提供藥品。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)建設(shè)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好院端軟件的開發(fā)改造，確保平臺(tái)建成后，實(shí)現(xiàn)中心端與院端同步上線應(yīng)用，及時(shí)滿足廣大參保人員就醫(yī)購(gòu)藥需求。

（三）加強(qiáng)基金監(jiān)管。重點(diǎn)做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核，通過日常監(jiān)管、重點(diǎn)檢查、飛行檢查等方式，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保等違法違規(guī)行為，對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。加強(qiáng)智能監(jiān)控規(guī)則庫(kù)建設(shè)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用，對(duì)定點(diǎn)零售藥店全量醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)開展智能審核。

五、工作要求

市醫(yī)保局中心要抓緊進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)的開發(fā)改造，加快實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)落地應(yīng)用；要簡(jiǎn)化評(píng)估流程，及時(shí)完成申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店的評(píng)估工作，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，在電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)應(yīng)用前，可優(yōu)先將符合條件的我市雙通道藥品指定供藥藥店直接開通門診統(tǒng)籌服務(wù)管理，暫由參?；颊叱旨堎|(zhì)處方購(gòu)藥，待電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)應(yīng)用后，統(tǒng)一采取電子化處方流轉(zhuǎn)形式；要加大政策宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，增強(qiáng)政策宣傳的針對(duì)性、時(shí)效性，提高參保人員的政策知曉度。

定點(diǎn)零售藥店要遵循公平合法、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品，既要尊重市場(chǎng)機(jī)制又要堅(jiān)持承擔(dān)好定點(diǎn)屬性，加強(qiáng)自律；嚴(yán)禁為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品、套取現(xiàn)金、接受返還或其他非法獲利提供便利，嚴(yán)禁把不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金結(jié)算，嚴(yán)禁銷售通過非法渠道采購(gòu)的藥品、串換藥品等；要嚴(yán)格履行承諾，所提供的醫(yī)保目錄內(nèi)備藥明細(xì)，都要認(rèn)真、如實(shí)填寫，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將運(yùn)用后期抽查、核查方式進(jìn)行監(jiān)督檢查；對(duì)于因自身原因未能納入門診統(tǒng)籌服務(wù)管理范圍，且未向參保人員做出合理說明的，以及提供的備藥明細(xì)與真實(shí)情況不符的定點(diǎn)零售藥店，將暫停履行補(bǔ)充協(xié)議。

特此通知。

 

附件:

1.盤錦市醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表

2.關(guān)于XXX（藥店名稱）開通遼寧省藥品和醫(yī)用耗材集采平臺(tái)賬號(hào)的申請(qǐng)

3.門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店參加網(wǎng)上藥品及醫(yī)用耗材集中采購(gòu)信息表

盤錦市醫(yī)療保障局

2023年2月23日

盤錦市醫(yī)療保障局綜合辦公室                   2023年2月23日印發(fā)