盤醫(yī)保發(fā)〔2022〕13號

關(guān)于印發(fā)《盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟

保障機制實施細則》的通知

盤山縣醫(yī)保局，各縣區(qū)衛(wèi)健局、財政局、人社局、市場監(jiān)管局，市醫(yī)保中心：

現(xiàn)將《盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

 

盤錦市醫(yī)療保障局              盤錦市衛(wèi)生健康委員會

 

 

 

盤錦市財政局             盤錦市人力資源和社會保障局

 

 

 

盤錦市市場監(jiān)督管理局

 

2022年11月7日

 

（此件公開發(fā)布）

 

 

 

 

 

盤錦市醫(yī)療保障局綜合辦公室              2022年11月7日印發(fā)

盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟

保障機制實施細則

 

第一章 總 則

第一條  為進一步健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟保障制度，滿足參保人員門診保障需求，減輕參保患者醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《盤錦市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)建立健全盤錦市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（盤政辦發(fā)〔2022〕16號），制定本實施細則。

第二條  本實施細則適用于盤錦市職工醫(yī)保全體參保人員（含單建統(tǒng)籌人員，以下簡稱參保人員）。

第三條  職工醫(yī)保門診共濟保障制度的基本原則為：堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換；堅持因地制宜，在整體設(shè)計基礎(chǔ)上，從實際出發(fā)，探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

 

第二章  建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度

第四條  建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度（以下簡稱職工門診統(tǒng)籌）。職工門診統(tǒng)籌是指將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）按規(guī)定予以支付的門診保障制度。

第五條  職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險（含生育保險）支付范圍一致。

第六條  一個自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標準為300元，年度最高支付限額為3000元，不計入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的等級和類型，設(shè)置差異化統(tǒng)籌基金支付比例，具體如下：

（一）一級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工60%、退休人員65%；

（二）二級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工55%、退休人員60%；

（三）三級醫(yī)療機構(gòu)：在職職工50%、退休人員55%。

（四）傳染病、精神疾病?？漆t(yī)療機構(gòu)在對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別的基礎(chǔ)上，在職職工和退休人員的支付比例各提高5%。

第七條  我市職工門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)為已納入我市醫(yī)保定點的各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。

第八條  按我市異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定，已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，支付比例統(tǒng)一按參保地三級醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)支付比例執(zhí)行，起付標準和年度最高支付與參保地合并執(zhí)行。已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，可同時在參保地和備案地享受職工門診統(tǒng)籌待遇。

第九條  參保人員所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，參保人員只需支付個人自付部分。未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十條  參保人員所發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，已通過門診慢特病、門診高值藥品、門（急）診搶救等待遇支付的，統(tǒng)籌基金不予支付。

 

第三章  個人賬戶管理

第十一條  改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，具體如下：

（一）用人單位繳納的職工醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金；

（二）享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶每月按照本人職工醫(yī)保月繳費基數(shù)的2%計入；

（三）享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年度全市退休人員基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，即每人每月65元（含長期護理保險個人繳費部分）；

（四）享受單建統(tǒng)籌待遇的在職職工，不設(shè)立個人賬戶，繳費全部計入統(tǒng)籌基金；

（五）享受單建統(tǒng)籌待遇的退休人員，不設(shè)立個人賬戶。

第十二條  改制企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部、國有企業(yè)職幼教、工傷退休人員，參照享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇退休人員，同步執(zhí)行按定額劃入。

第十三條  改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診醫(yī)療保障待遇。

第十四條  職工醫(yī)保個人賬戶資金的支付范圍為：

（一）參保人員本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用；

（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；

（三）參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；

（四）參保人員本人需繳納的職工高額補充醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費費用；參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等個人繳費費用；

（五）其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費用。

第十五條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用（國家政策允許的除外）、體育健身、養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十六條  已由個人賬戶資金支付的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、職工高額醫(yī)療補助保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)保待遇不予以支付。

第十七條  個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；無法轉(zhuǎn)移的可將個人賬戶余額一次性支付給本人。參保人員死亡后，個人賬戶結(jié)余資金可一次性支付給其合法繼承人。

 

第四章  管理與監(jiān)督

第十八條  嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，做好收支信息統(tǒng)計分析，確?；鸢踩€(wěn)定運行。

第十九條  建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，強化對門診醫(yī)療費用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控及稽核檢查，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確?；鸢踩咝А⒑侠砗弦?guī)使用。

第二十條  建立對門診統(tǒng)籌支付全流程動態(tài)管理機制，加強對門診統(tǒng)籌待遇使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理，通過績效考核、信用評價等機制，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

第二十一條  職工門診統(tǒng)籌費用實行按項目付費，待條件成熟后，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)特點和基金運行等情況，逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費、基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費、與慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保復(fù)合型付費方式。按照國家有關(guān)規(guī)定，落實全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要依托醫(yī)保信息平臺，加強門診費用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費機制奠定基礎(chǔ)。

第二十二條  市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責建立統(tǒng)一規(guī)范的門診共濟保障工作相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)，做好待遇審核和基金支付等工作，落實好參保人員門診共濟保障待遇。

第二十三條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生須對患者及其醫(yī)保有關(guān)證件進行核對，確認無誤后方可根據(jù)患者病情給予合理診治，不得隨意開大處方或串換藥品。門診處方量應(yīng)符合衛(wèi)健部門處方管理相關(guān)規(guī)定。

 

第五章 附 則

第二十四條  醫(yī)保部門負責牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制相關(guān)工作，并根據(jù)運行情況適時調(diào)整相關(guān)政策；衛(wèi)健部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門負責做好職責范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)費用；人社部門負責及時提供全市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)管部門負責加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第二十五條  本實施細則自2022年12月1日起施行。之前與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。2022年12月份職工門診統(tǒng)籌的起付標準和年度最高支付限額，與2023年度共用1個自然年度的起付標準和年度最高支付限額。

第二十六條  本實施細則由市醫(yī)保部門負責解釋。