盤政辦發(fā)〔2017〕66號

各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)、遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)市政府七屆第63次常務(wù)會議討論研究同意，現(xiàn)將《關(guān)于在市中心醫(yī)院開展新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革試點(diǎn)方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。
 

　　盤錦市人民政府辦公室   

　　2017年5月19日      

　　關(guān)于在市中心醫(yī)院開展新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革試點(diǎn)方案

　　為進(jìn)一步推動我市公立醫(yī)院新農(nóng)合支付方式改革，完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和激勵機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減輕參合患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障新農(nóng)合基金合理支出，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

　　一、總體要求

　?。ㄒ唬┲笇?dǎo)思想

　　積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，建立市中心醫(yī)院費(fèi)用自我約束機(jī)制、新農(nóng)合基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制及安全高效的新農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制。充分調(diào)動各方積極性，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，合理控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高參合人員受益程度，確保新農(nóng)合制度安全高效運(yùn)行。

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　　覆蓋全部住院病例；覆蓋全部住院病種；動態(tài)調(diào)整付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；兼顧多方利益，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。

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　　1.建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動機(jī)制，深化市級公立醫(yī)院改革，在市中心醫(yī)院開展新農(nóng)合支付方式改革并組織實(shí)施。

　　2.建立自我約束和激勵機(jī)制，促進(jìn)市中心醫(yī)院合理診療的自我約束和激勵機(jī)制建立，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　　3.建立有效的考核機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，提高參合患者的受益程度和滿意度。

　　二、實(shí)施內(nèi)容

　　根據(jù)住院患者疾病診斷、手術(shù)名稱和項目名稱，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，對住院患者進(jìn)行疾病診斷分組，測算每組各段疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。非手術(shù)組和兒科組低于每床日費(fèi)用的數(shù)據(jù)不參與測算，此類患者年終據(jù)實(shí)結(jié)算。相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦按每組各段疾病測算的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所占比例與市中心醫(yī)院結(jié)算。病人出院后按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定補(bǔ)償比例與市中心醫(yī)院結(jié)算。

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　　遵循“大類概括、逐層細(xì)化”的歸類原則，依據(jù)病案系統(tǒng)基本信息中的手術(shù)名稱和科室類別，將疾病分為手術(shù)操作治療類和非手術(shù)操作治療類及兒科（新生兒）三個大類；在每個大類下，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并，形成若干個疾病組。市中心醫(yī)院共劃分為：手術(shù)類、非手術(shù)類和兒科（新生兒）三大類，44個疾病組。

　?。ǘ┓侄螠y算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)省新農(nóng)合管理中心要求，市中心醫(yī)院對2015—2016年住院患者的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行測算、匯總，將每組費(fèi)用按照由高至低的順序進(jìn)行排序，計算該組住院費(fèi)用的平均值，將前10%的病例作為高費(fèi)用段，將住院費(fèi)用在平均值以下的病例作為低費(fèi)用段，介于高費(fèi)用段和低費(fèi)用段之間的病例作為中費(fèi)用段。

　　計算每組各段算數(shù)平均值和各段病例數(shù)構(gòu)成比。每組各段算數(shù)平均值等于該段住院費(fèi)用之和除以該段病例數(shù)。每組各段病例數(shù)構(gòu)成比等于該段病例數(shù)與該組病例數(shù)比值。市中心醫(yī)院按疾病分組付費(fèi)補(bǔ)償比等于2017年醫(yī)院墊付的新農(nóng)合患者住院費(fèi)用之和除以新農(nóng)合患者住院總費(fèi)用。

　?。ㄈ┭a(bǔ)償與結(jié)算

　　市中心醫(yī)院按規(guī)定報銷比例和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與患者進(jìn)行結(jié)算；相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦根據(jù)考核結(jié)果，按分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和分組付費(fèi)補(bǔ)償比例與市中心醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　1.市中心醫(yī)院對參合住院病人進(jìn)行補(bǔ)償。

　　參合住院患者補(bǔ)償金額=實(shí)際發(fā)生額按照現(xiàn)行報銷政策分段按比例計算出的費(fèi)用。

　　2.縣區(qū)新農(nóng)合辦與市中心醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　住院患者基金付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=疾病組費(fèi)用平均值×例數(shù)；

　　住院患者據(jù)時結(jié)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=補(bǔ)償總費(fèi)用×各縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）例數(shù)所占比。

　　3.結(jié)算方式。

　　從2017年2月1日起，市中心醫(yī)院每月向相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦報送一次醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況表，相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦每月按市中心醫(yī)院上月報表實(shí)際發(fā)生數(shù)額予以預(yù)撥基金，分別于半年和年末根據(jù)考核結(jié)果與市中心醫(yī)院統(tǒng)一結(jié)算。

　　4.補(bǔ)償結(jié)算政策。

　?。?）2017年1—6月，相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦對定點(diǎn)醫(yī)院按正常補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)每月預(yù)撥基金，每半年按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市中心醫(yī)院補(bǔ)償比例進(jìn)行結(jié)算，低于實(shí)際發(fā)生額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，高于實(shí)際發(fā)生額的按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不超過總補(bǔ)償基金的10%），年末根據(jù)考核結(jié)果撥付結(jié)算基金。自2017年7月開始，相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦按付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)補(bǔ)償比與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

　　（2）市及相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦、商業(yè)保險公司要加強(qiáng)對市中心醫(yī)院的監(jiān)管，杜絕降低住院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院、推諉病人、不合規(guī)轉(zhuǎn)院等情況。

　?。?）鼓勵市中心醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)開展新診療項目，提高診療技術(shù)水平。對于醫(yī)院正在開展的和擬開展的新診療項目，醫(yī)院必須到市新農(nóng)合辦辦理備案，新增病種暫據(jù)實(shí)結(jié)算，待技術(shù)應(yīng)用成熟后測算該疾病分組標(biāo)準(zhǔn)。對于開展的新技術(shù)、新項目等費(fèi)用增長因素，市及相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦與市中心醫(yī)院協(xié)商支付標(biāo)準(zhǔn)和支付辦法。

　?。?）患者住院期間，醫(yī)院不得采用要求患者到門診交費(fèi)及院外購買藥品、耗材等手段降低住院費(fèi)用。

　　（5）試點(diǎn)期間，以年度為單位，市中心醫(yī)院住院目錄外藥品費(fèi)用超過藥品總費(fèi)用10%的部分，相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦不予結(jié)算。

　　（6）試點(diǎn)期間，患者入院后因不同疾病連續(xù)在兩個科室住院的，可按兩次住院結(jié)算。

　?。?）超過60天的長期住院患者，醫(yī)院可說明理由，申請據(jù)實(shí)結(jié)算。

　?。?）非手術(shù)組和兒科組費(fèi)用低于每組床日費(fèi)用的病例不參與測算，年終據(jù)實(shí)結(jié)算。

　　（9）2017年新農(nóng)合政策調(diào)整對費(fèi)用的影響，市及相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦年終與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商結(jié)算。

　?。?0）在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院比例未下降的前提下，住院人次超過上年度10%時，市及相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦與市中心醫(yī)院協(xié)商確定重度組和中度組的基金結(jié)算比例。

　?。?1）終末期腎病透析患者所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算。

　　（12）超過測算病例最高費(fèi)用的特殊疑難重癥患者，所發(fā)生的巨額醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦據(jù)實(shí)結(jié)算。

　　（13）以年度為單位，醫(yī)院住院總費(fèi)用中耗材費(fèi)用超過25%的部分，相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦不予結(jié)算。

　　（14）醫(yī)院要嚴(yán)格控制域外轉(zhuǎn)診率，轉(zhuǎn)診率作為對醫(yī)院支付方式改革考核的重要指標(biāo)。以測算年度為基數(shù)，超出基數(shù)部分按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分，下降部分用于增加疾病分組重度組付費(fèi)補(bǔ)償比例。

　　三、實(shí)施步驟

　?。ㄒ唬?zhǔn)備階段

　　成立支付方式改革組織體系，起草工作方案，進(jìn)行宣傳發(fā)動和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ǘ┰囘\(yùn)行階段（2017年6月末前）

　　從2017年1月1日起，市中心醫(yī)院對新農(nóng)合住院患者實(shí)行按疾病分組付費(fèi)方式改革，試運(yùn)行6個月，針對出現(xiàn)的問題，及時進(jìn)行調(diào)整，并按項目付費(fèi)方式進(jìn)行校對。

　?。ㄈ┱綄?shí)施階段（2017年7月起）

　　根據(jù)試運(yùn)行后調(diào)整的方案，醫(yī)院全面實(shí)行按疾病分組支付方式結(jié)算。

　　四、監(jiān)督考核

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　　市及相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦及商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)對市中心醫(yī)院新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施過程和結(jié)果進(jìn)行考核。

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　　以資料查閱、隨訪為主，實(shí)行日常考核和定期考核相結(jié)合。日?？己艘允?、相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦及商業(yè)保險公司日常工作中掌握情況為主；定期考核由市、相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦及商業(yè)保險公司組織人員進(jìn)行定期考核。試運(yùn)行階段按月進(jìn)行考核，正式實(shí)施階段每半年考核一次。

　?。ㄈ┛己藘?nèi)容

　　按照《市中心醫(yī)院按疾病分組支付方式考核標(biāo)準(zhǔn)》，重點(diǎn)考核業(yè)務(wù)管理、服務(wù)規(guī)范、信息管理、政策宣傳等方面內(nèi)容。

　?。ㄋ模┛己私Y(jié)果應(yīng)用

　　試運(yùn)行階段考核結(jié)果與基金撥付不掛鉤，只扣分不扣基金。正式運(yùn)行后，考核結(jié)果與基金撥付掛鉤，考核結(jié)果95分及以上的，基金全額撥付，低于95分的，每低一個百分點(diǎn)扣撥付基金的1%。

　　五、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織

　　為加強(qiáng)對新農(nóng)合支付方式改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，及時研究解決改革推進(jìn)中出現(xiàn)的困難和問題，成立盤錦市新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組（人員名單見附件），領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)計委，各部門協(xié)同配合，合理做好新農(nóng)合支付方式改革工作，及時研究運(yùn)行中遇到的實(shí)際問題。市中心醫(yī)院要成立由院長擔(dān)任組長的醫(yī)院新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)及職責(zé)，創(chuàng)新工作方式，做好本方案的配套措施和銜接工作。

　?。ǘ┘訌?qiáng)考核，強(qiáng)化督導(dǎo)

　　在改革初期要增加監(jiān)測密度，待市中心醫(yī)院適應(yīng)并步入正軌后，可采取常規(guī)監(jiān)測。正式實(shí)施后，市、相關(guān)縣區(qū)（經(jīng)濟(jì)區(qū)）新農(nóng)合辦及商業(yè)保險公司要依據(jù)《市中心醫(yī)院按疾病分組支付方式考核標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)院進(jìn)行考核管理，確保改革工作順利實(shí)施。遵循“按月審核、按月預(yù)付、半年考核、年終結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸已”原則。按照簽訂的服務(wù)合同和考核辦法，原則上每半年進(jìn)行一次績效考核，并出具考核報告。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室根據(jù)考核結(jié)果對醫(yī)院進(jìn)行獎勵、處罰或問責(zé)等。

　　（三）加強(qiáng)培訓(xùn)，務(wù)求實(shí)效

　　市中心醫(yī)院要對支付方式改革政策進(jìn)行全員培訓(xùn)，使全體干部職工充分認(rèn)識改革的現(xiàn)實(shí)性、必要性和重要性，積極參與支持改革。同時，要制定合理的績效考核與分配辦法，保障醫(yī)務(wù)人員的合理收入。

　　附件：盤錦市新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單

　　附件

　　盤錦市新農(nóng)合按疾病分組支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單

　　組長：潘元松（副市長） 

　　副組長：孫雅娟（市政府副秘書長）

　　成員：楊旭光（市衛(wèi)計委主任）、崔建（市財政局局長）、孫麗穎（盤山縣副縣長）、張曉月（大洼區(qū)副區(qū)長）、李峰（遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會副主任）

　　領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)計委，辦公室主任由市衛(wèi)計委副主任苗紅艷擔(dān)任。