各縣、區(qū)人民政府，遼東灣新區(qū)，遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)，市政府各部門、直屬機(jī)構(gòu)：

    經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局?jǐn)M定的《盤錦市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

                                                                                  盤錦市人民政府辦公室

                                                                                      2013年11月11日

盤錦市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案
　　　　　　　　　　　　　　　
    為切實(shí)提高城鎮(zhèn)居民大病保障水平，有效解決城鎮(zhèn)居民因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見的通知》(遼政辦發(fā)〔2012〕71號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

    一、基本原則

    （一）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

    （二）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。

    （三）堅(jiān)持市級(jí)統(tǒng)籌，保本微利。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。

    二、保障內(nèi)容

    （一）保障對(duì)象

    我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人（以下簡(jiǎn)稱“參保人”）。

    （二）保障范圍

    1.參保人發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院、門診特定病種，在統(tǒng)籌基金支付后，年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱自負(fù)費(fèi)用，不含起付標(biāo)準(zhǔn)和三個(gè)目錄規(guī)定的個(gè)人自理和自費(fèi)金額）。

    2.在校學(xué)生和18周歲以下居民因人身意外傷害賠付。因下列事故導(dǎo)致的人身傷害不在支付范圍內(nèi)：

    （1）違法、犯罪或拒捕；

    （2）毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

    （3）酒后駕駛、無(wú)有效證件駕駛機(jī)動(dòng)交通工具發(fā)生事故的；

    （4）妊娠、流產(chǎn)、分娩；

    （5）法律、法規(guī)有明確規(guī)定的。

    （三）保障水平

    城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬(wàn)元（上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的60%）。參保人年度內(nèi)自負(fù)費(fèi)用，扣除大病起付標(biāo)準(zhǔn)后實(shí)行分段補(bǔ)償，第一段是扣除大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后自負(fù)費(fèi)用為1萬(wàn)元以內(nèi)（含1萬(wàn)元）的，按60%比例報(bào)銷；第二段是扣除大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)后自負(fù)費(fèi)用為1萬(wàn)元以上（不含1萬(wàn)元）的，按80%比例報(bào)銷。不設(shè)最高支付限額。

    在校學(xué)生和18周歲以下居民因意外傷害事故死亡的，給付保險(xiǎn)金5萬(wàn)元。因意外傷害致殘的，給付傷殘保險(xiǎn)金，最高支付5萬(wàn)元，具體按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2013〕46號(hào)）和中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

    三、籌資機(jī)制

    （一）資金來源。大病保險(xiǎn)資金來源于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鹩薪Y(jié)余的，利用結(jié)余基金；基金結(jié)余不足時(shí)，適當(dāng)調(diào)整城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    （二）籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年28元。

    （三）資金支付。根據(jù)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)資金的需求情況，于每年一月和七月分兩次從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛芤欢~度資金預(yù)付給商業(yè)保險(xiǎn)公司。商業(yè)保險(xiǎn)公司按照協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

    （四）盈虧處理。堅(jiān)持合同期內(nèi)收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率在當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資額度的3%至5%之間。盈利率由市人力資源社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司談判確定。大病保險(xiǎn)超額結(jié)余及政策性虧損實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。盈利額度超出盈利率控制線以上的部分，結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用及政策性虧損；發(fā)生政策性虧損的，在下一年度調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

    四、承辦方式

    （一）確定承辦主體。承辦主體由市政府采購(gòu)中心負(fù)責(zé)招標(biāo)。招標(biāo)內(nèi)容包括補(bǔ)償比例、盈利率、配備承辦力量等。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅。

    （二）準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件;在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn);商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

    （三）規(guī)范合同管理。市人力資源社會(huì)保障部門與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂三年合作協(xié)議，保險(xiǎn)合同一年一簽,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)發(fā)生運(yùn)行費(fèi)用的具體內(nèi)容，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。

    （四）提高管理服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,專賬管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司要配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專業(yè)服務(wù)人員，做好大病報(bào)銷資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

    商業(yè)保險(xiǎn)公司要完善大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案，健全內(nèi)控制度，做好個(gè)人信息安全保護(hù)，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險(xiǎn)公司按政策要求定期公示大病保險(xiǎn)基金支付情況和參保居民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。

    五、實(shí)施步驟

    （一）2013年11月中旬前，相關(guān)部門要完成招投標(biāo)、簽訂合同協(xié)議、建立考評(píng)制度等工作。

    （二）2013年12月底前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要完成信息網(wǎng)絡(luò)、人員培訓(xùn)、經(jīng)辦能力建設(shè)等工作。

    （三）2014年1月1日起，在全市開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作。

    六、監(jiān)督管理

    （一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。人力資源社會(huì)保障部門要完善服務(wù)質(zhì)量考核辦法和承辦服務(wù)退出機(jī)制，定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并將檢查結(jié)果向社會(huì)公開。財(cái)政部門要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度規(guī)定，加強(qiáng)基金監(jiān)管，定期對(duì)支付基金監(jiān)管。

    （二）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。人力資源社會(huì)保障部門要健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核機(jī)制，將次均費(fèi)用及增長(zhǎng)幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)預(yù)警，控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長(zhǎng)。

    （三）建立公開透明的監(jiān)管制度。人力資源社會(huì)保障部門要將協(xié)議簽訂情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。

    七、其他

    （一）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市發(fā)展和改革委員會(huì)等部門根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

    （二）本方案執(zhí)行之日起，盤錦市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于印發(fā)《盤錦市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知》(盤居醫(yī)保組發(fā)〔2008〕2號(hào))同時(shí)廢止。